XXＸ医院
入 院 记 录
第 1５病房 姓 名:李娟
床号:3１
住院号:0１0７７
出 生 地:ＸＸXＸ
性 别:女 民 族:汉 年 龄:2６岁 入院日期:20１３-0４—０5 0８:00 婚 姻:已婚 记录日期:201３－04－05 1１:0０ 职 业:农民 病史陈述者:本人(可靠) 工作单位:无 住 址:XXXXX 主 诉:停经４0周,疤痕子宫。
现病史:产妇平时月经规律,末次月经:２012年０6月2９日,预产期:2013年04月05日。孕4０
多天感恶心、呕吐等早孕反应,孕4个多月至今感胎动,定期产检,产检正常,中晚期无下肢水肿,头痛,头晕,眼花史,于今天因疤痕子宫要求手术入院。门诊拟“足月分娩”收人住院,自发动分娩以来食欲一般,大小便正常,精神可,睡眠一般、
既往史:平素体健,否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史,无“高血压”、“糖尿病\等慢性病病
史,无外伤史,于2007年在万年县人民医院行剖宫产术,无输血史,预防接种史具体不详、
个人史:出生生长于江西省,生活条件一般,无疫水疫区涉足史,无不良嗜好。 过敏史:无药物食物及其她物品过敏史、
月经史:,经量中,经期规则,无痛经史,末次月经:农历2０12年06月２9日,预产期:２01３ 年04月05日,孕2产1。
婚育史:20岁结婚,爱人健康。
家族史:家人体健,无免疫性疾病。精神疾病及家族遗传性疾病。 体 格 检 查
T36、5℃ P６6次/分 R 20次/分 BＰ1００/70mmＨg
神志清楚,精神尚可,发育正常,营养一般,步入病室,查体合作,全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官端正无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,双侧额纹、鼻唇沟对称,口唇无紫绀,伸舌居中,咽部不红,双侧扁桃体未见肿大。颈软,无抵抗,双侧颈静脉无怒张,气管居中,双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大,心率66次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆,肝脾未触及,肝区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音３—4次/分、双侧肋脊区无叩击痛,肛门及外生殖器未见异常、脊柱生理曲度存在,无畸形。四肢各关节无红肿,无肌肉萎缩,活动自如、四肢肌力、肌张力正常、生理反射存在、病理反射未引出。
专科检查:骨盆外测量:髂前上棘间２７厘米,骶耻外径19。5厘米,坐骨结节间径8.5厘米。阴道检查:宫缩:无,宫口未开,头先露S+５,胎膜未破,胎心音:147次／分。
辅助检查:血常规示:RＢC４、31×1０１２/L,WＢＣ7.8×109/L,HＧB116g/L,BＧ:A型,彩超示:双顶径:９。5厘米,羊水深约10.0厘米。1.宫内单活胎(孕39周、头位)２.羊水过多３。胎盘II+级;心电图示:正常、
出院诊断: 入院诊断:
1、孕40周、孕2产１.头位单活胎临产
２疤痕子宫 3、羊水过多 上级医师: 住院医师:
2013年 月 日 20１3年０4月０5日
XＸXＸ医院
首 次 病 程 记 录
第１5病房
20１３—04—０５ １１:00
患者李娟,女,２６岁,已婚,停经4０周,疤痕子宫、
床号31
住院号:01077
1。综合病例特点:
(1)女,２6岁, 因停经40周,疤痕子宫于2012年0４月０５日０8:00入院、 (2)病史要点:产妇平时月经规律,末次月经:20１2年6月29日,预产期:２013年０4月05日、孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应,孕4个多月至今感胎动,定期产检,产检正常,中晚期无下肢水肿,头痛,头晕,眼花史,于今天入院。门诊拟“足月分娩\收人住院,自发动分娩以来食欲一般,大小便正常,精神可,睡眠一般、
(3)查体: T３6.５℃ P ６６次/分 R 2０次/分 BP10０/70mｍｈg 体重:6５公斤 神志清楚,精神尚可,发育正常,营养一般,步入病室,查体合作,、全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官端正无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,双侧额纹、鼻唇沟对称,口唇无紫绀,伸舌居中,咽部不红,双侧扁桃体未见肿大。颈软,无抵抗,双侧颈静脉无怒张,气管居中,双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大,心率66次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆,肝脾肋下未触及,肝区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音3－４次/分、双侧肋脊区无叩击痛,肛门及外生殖器未见异常。脊柱生理曲度存在,无畸形、四肢各关节无红肿,无肌肉萎缩,活动自如。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在。病理反射未引出。
2.专科检查:骨盆外测量:髂前上棘间２７厘米,骶耻外径19.5厘米,坐骨结节间径8。5厘米。阴道检查:宫缩:无,宫口未开,头先露S＋５,胎膜未破,胎心音:147次／分。 3。诊断及诊断依据 (1)初步诊断:
1、孕40周。孕2产1、头位单活胎临产 2.疤痕子宫 ３。羊水过多
(２)诊断依据:患者,女,２6岁,已婚, 停经４0周,疤痕子宫。专科检查:骨盆外测量:髂前上棘间27厘米,骶耻外径19.５厘米,坐骨结节间径８。5厘米。阴道检查:宫缩:无,宫口未开,头先露S+5,胎膜未破,胎心音:１47次/分。
4.辅助检查:
血常规示:RBC4、３1×1012/L,ＷＢC7.8×10９／L,HGＢ1１6g/L,ＢG:A型,彩超示:双顶径:9、5厘米,羊水深约１０、０厘米。1、宫内单活胎(孕约３9周、头位)2。羊水过多3。胎盘II+级;心电图示:正常。
5。鉴别诊断: 诊断明确 ５.治疗计划:
1)按产科IＩ级护理,完善相关检查 2)密切观察胎心音及产程进展
3)定于2013年04月０５日9:００在硬膜外麻下行剖宫产术 主治医师: 住院医师:
ＸXＸX医院
入 院 记 录 续 页
姓名:李娟 科别:妇产科 床号:26 住院号::20130107７ 2013年04月0５日 0９:3０ XXXX医师查房及术前小结
产妇,女,2６岁, 因停经40周,疤痕子宫入院,今随周桃仙主治医师查瞧病人,查体:一般情况可,生命体征平稳,心肺听诊正常,腹部膨隆,骨盆外测量:髂前上棘间２7厘米,骶耻外径19、５厘米,坐骨结节间径8。5厘米、阴道检查:宫缩:无,宫口未开,头先露S＋5,胎膜未破,胎心音:147次/分。今日我院彩超检查提示:彩超示:双顶径:9、5厘米,羊水深约10、0厘米。1。宫内单活胎(孕约3９周、头位)2。羊水过多3、胎盘ＩI+级;ＸXXX主治医师指出:疤痕子宫、羊水过多经阴道分娩可能会造成子宫破裂引起母婴得生命危险,建议剖宫产术,家属及其产妇表示理解同意剖宫术。 ２013年０4月0５日 13:00 术后首次病程记录 产妇因疤痕子宫、羊水过多经阴道分娩,可能会造成子宫破裂引起母婴得生命危险,家属及其产妇同意剖宫产术,于10:５5分在连硬膜外麻下行剖宫产术,12:０0顺利取出男性单活婴,毛毛发育好,无畸形,阿氏评分1０分,体重3、９５公斤,胎盘胎膜取出完整,手术顺利,麻醉满意,术中出血20０毫升,留置导尿通畅,尿液清亮量３００毫升,术中输液1５0０毫升、病人生命体征平稳,手术完毕送病房观察。术后给预防感染补液缩宫等对症处理,并注意阴道出血情况,密切观察病情变化。 2０13年０４月06日 ８:00 XXX主任查房 术后第一天,产妇感腹部切口疼痛不适, 未行肛门排气、排便,无其它不适、查体:T36。8℃,P ７1次/分,R 20次/分,ＢP11０/７0ｍｍHg 双乳软,乳汁量少。心肺听诊未见异常。腹部切口敷料干洁,宫底平脐,质硬、阴道恶露量中,色暗红、留置导尿通畅,尿量、尿色正常。毛毛面色红润,吸吮有力,脐部干洁,大小便正常。今日金美林主任查房,嘱今日进流质饮食,停留置导尿,适当下床活动,以利恢复。注意外阴清洁卫生,防止上行感染。其它治疗同前、继观病情变化。 201３年04月07日 8:00 XＸ主治医师查房
术后第二天,产妇诉下腹部切口有轻微疼痛,余无特殊不适,阴道出血量中,查体:T3７。3℃,P 74次/分,R 20次／分,ＢP110/75mmHg 两肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,心率８９次／分,律齐,各瓣膜无病理性杂音,腹软,肝脾肋下未触及,肛门已排气排便,可进半流质饮食,周桃仙主治医师指出继续观察,给预防感染补液对症治疗。 ２0１3年０4月0８日 8:00
术后第三天, 产妇诉下腹部切口有轻微疼痛,余无特殊不适,阴道出血量少,查体:T３7。0℃,Ｐ 78次／分,R 2０次/分,ＢP12０／80mmHｇ 两肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,心率8５次/分,律齐,各瓣膜无病理性杂音,腹软,肝脾肋下未触及,继续观察。 20１3年04月09日 ８:00 XXX主治医师查房
术后第四天,产妇自诉无何不适,大小便正常,一般情况好,无发热。体检:体温３6.６℃,脉搏８５次/分,呼吸２0次／分,血压120/8５mmＨg,双乳充盈,乳汁量多。心肺听诊未见异常,腹部切口干洁II／甲愈合,宫底脐下二横指,质硬、阴道恶露量中,色暗红、毛毛面色红润,哭声宏亮,吸吮有力,大小便正常,脐部干洁未脱落。今日周桃仙主治医师查瞧病人,同意今日出院。嘱出院后:1、注意休息与卫生,加强营养。２.禁性生活、盆浴2个月,避孕3年。3。产后42天来院复查,有异常随时
就诊。4、新生儿定期体检与预防接种。 XXXXXＸXX
医院
出 院 记 录
姓名:李娟 性别:女 年龄:26岁 科别:妇产科 床号:31床 住院号:0107７
入院日期: 2013 年 0４ 月 0５日 出院日期: 2013 年 04月 09日 住院:4天
入院情况(简要病史、体格检查及主要辅助检查):
患者因停经40周,疤痕子宫入院,产妇平时月经规律,末次月经:2012年6月29日,预产期:20１３年04月05日、孕４0多天感恶心、呕吐等早孕反应,孕4个多月至今感胎动,定期产检,产检正常,中晚期无下肢水肿,头痛,头晕,眼花史,于今天入院。门诊拟“足月分娩\收人住院,自发动分娩以来食欲一般,大小便正常,精神可,睡眠一般、查体:体温36.5 ℃,脉搏６６次/分,呼吸20次/分,血压１00／70mmHｇ, 神志清楚,精神可,发育正常,营养中等,抬入病室,查体合作,对答切题、全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大、心肺检查未见明显异常。腹部膨隆,肛门及外生殖器未见异常,四肢各关节无红肿,无肌肉萎缩,活动自如。四肢肌力、肌张力正常。
专科情况:骨盆外测量:髂前上棘间27厘米,骶耻外径19、5厘米,坐骨结节间径8。5厘米。阴道检查:宫缩:无,宫口未开,头先露S+5,胎膜未破,胎心音:1４7次/分。血常规示:RＢC4。31×１０12／
L,ＷＢC7。8×１09／L,HGＢ116ｇ/L,ＢG:A型,彩超示:双顶径:９、５厘米,羊水深约10。0厘米。１。宫内单活胎(孕约3９周、头位)2.羊水过多3。胎盘IＩ+级;心电图示:正常。 入院诊断:
1。孕４0周.孕2产1、头位单活胎临产 ２.疤痕子宫 3、羊水过多 诊疗经过(包括手术日期及手术名称):
１)按产科II级护理,完善相关检查 ２)密切观察胎心音及产程进展
3)于20１3年０４月05日在硬膜外麻下行剖宫产术 4)术后给予预防感染、缩宫、补液等对症治疗 出院诊断:
1、孕40周。孕2产2、头位单活胎已生 2、疤痕子宫
３。羊水过多 出院时情况:
患者自诉无特殊不适,查体:一般情况可,生命体征平稳, 两肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,心率75次/分,律齐,各瓣膜无病理性杂音,腹软,肝脾肋下未触及,腹部伤口敷料干燥,无红肿及分泌物,今日给拆线,新生儿情况可,脐部干燥,患者及家属要求出院,今日查房瞧过患者,同意出院。 出院医嘱:
出院嘱:1、注意休息、卫生、及阴道出血;加强营养, 2.坚持预防接种及母乳喂养
３。禁盆浴、性生活2个月禁,半年后上环,避孕3年 4、不适随诊。
上级医师签名: 经治医师签名:
2013年 0４月０9日 2０13 年04月09日
注:出院小结一式两份,一份留病历存档,一份交病人保存复诊时参考、
剖腹产-住院病历
