山东医疗保障经办服务“六统一”流程再造实施方案
为提高医疗保障经办服务水平，根据省委、省政府关于深化制度创新加快流程再造的要求，现制定全省医保经办服务“六统一”流程再造实施方案。 一、工作目标
坚持以人民为中心的发展思想，实施全省医保经办服务流程再造，全面提升医保经办服务信息化、标准化、专业化水平，提高人民群众医保经办服务的精细度、便捷度、满意度。全面推进医保经办事项名称、申办材料、经办方式、办理流程、办结时限、服务标准“六统一”。申办材料整体精简30%以上，办理时限整体缩短50%以上，重点完成医疗保险关系转移接续、门诊慢性病异地联网结算、异地就医转诊转院备案报销等高频民生事项的业务流程优化再造，办理流程压缩50%以上，医保经办服务事项“网上办”和“掌上办”不低于80%。2024年8月底前，除医疗费手工报销、个人账户资金提取等暂由现场办理的事项外，其余事项全部实现对公业务“网上办”和个人业务“掌上办”。 二、工作任务
推进医保经办服务流程再造，坚持全面推进、整体提升；坚持聚焦痛点难点堵点；坚持信息化、标准化、专业化相互促进。
（一）全面推进全省医保经办服务“六统一”，整体推进医保经办服务提质增效。对职工医疗保障、城乡居民医疗保障、协议定点医药机构三大领域18类34项民生服务事项，实施流程重构重塑，实现精细化管理、便捷化服务、平台化操作。编制《山东省统一医疗保障经办服务办事指南》，制定全省医保经办服务全国首批地方标准，在省市县三级全面施行。
1.统一事项名称。以“最小颗粒度”为标准，对全省三大领域18类34项医疗保障服务事项进行梳理细化和规范统一，实现在全省任何地方办理医保业务事项名称统一，不断提高经办服务便捷度，为实现数据共享、提升“一网通办”水平奠定基础。
2.统一经办方式。根据经办服务事项的性质不同和方便群众需求，对每一项经办服务事项明确规定提供不同的经办方式，并提供现场办理的服务大厅地址，自助终端放置地址、网上办理的网址、手机APP下载地址、微信公众号等，全面推动医保经办服务事项网上办、掌上办、就近办、异地办。
3.统一申办材料。在统一全省医保经办材料的同时，对各类医保经办服务事项所需的申办材料全面压减到更少程度，通过推行医保电子凭证实现医保经办业务和移动支付“扫码办”“刷脸办”，就医购药无卡结算；部分事项实现只凭一张身份证或社会保障卡即可办理；“一网通办”系统注册的企业办理参保登记，不再提供成立的批文等材料；公共业务充分利用数据共享，一次提交材料重复使用；新增协议定点医药机构申办材料由原来的13种削减到7种以下；异地就医备案、医疗费手工报销等服务事项实行承诺制。
4.统一办理流程。通过合并环节、共享数据、复用材料，大力推行预约办、集中办、容缺办、联审联办和告知承诺，按照办理流程更简的目标，对办理流程全面压缩，每件事项均配套制定办理流程图。全面取消门诊慢性病备案集中查体、医保部门审批等环节，由受理的医疗机构或医保经办机构确认备案；加强部门协调配合，设立社保费医保费联合征缴业务“一窗受理”窗口，实现“一窗受理、一次提交、一同审核、一窗出件”。
5.统一办结时限。在医保经办人员力量和信息化系统可承载的最大限度内，在全面统一全省各地医保经办事项办结时限同时，全面压缩服务时限，即时办结事项达到58%以上，非即时办结事项比国家规定时限压缩60%以上。医疗费手工报销、生育保险待遇申领由国家规定时限30个工作日缩短至15个工作日，2024年4月再缩短至10个工作日。
6.统一服务标准。在全国率先制定医疗保障经办服务规范系列地方标准，形成全过程、全环节标准体系。将“医疗保障服务规范（系列标准）”纳入“山东标准”建设行动计划，制定《医疗保障标准体系》《医疗保障术语》《医疗保障经办服务通则》《职工医疗保障经办服务规范》《城乡居民医疗保障经办服务规范》等5项地方标准并发布实施。2024年12月底前，制定出台医保经办服务满意度测评、定点医疗机构协议管理经办规程等系列标准。
（二）紧盯群众反映最强烈、最突出问题，聚焦痛点难点堵点，加快落实医保转移接续、异地就医结算制度，实施三大高频服务事项业务流程再造。 1.再造医保关系转移接续流程。通过升级改造省级医疗保险关系异地转移平台，取消省内参保人员往返参保地开具参保凭证、邮寄纸质转移材料等环节，将医疗保险关系转移接续办理时限由国家规定时限45个工作日缩短至15个工作日，实现医疗保险待遇享受的无缝衔接。
2.推进门诊慢性病省内异地联网即时结算。在进一步扩大异地住院费用直接联网结算覆盖范围的基础上，再简化程序，改革门诊慢性病异地就医个人先垫付资金再后期手工报销流程，办理时限由原来30个工作日变为联网即时办结。对纳入医保支付的高血压、糖尿病等14种（类）门诊慢性病实行省内异地就医联网结算，实现医疗费用即时报销。
3.简化转诊转院备案报销流程。对因病情治疗需要转往外地就诊住院治疗的参保人员，直接由当地转出医院办理手续，不再经医保部门核准，参保群众可在转入的省、市所有联网结算医院中自主选择就医，取消过去固定1家转诊医院的要求；同时，需多次转诊治疗的，办理一次转诊手续后，一年内有效，进一步方便患者就医报销。 三、保障措施
（一）加快信息化建设。建立全省统一、高效、便捷的医保信息化系统，加快推进医保信息系统迁移上云，推进医保信息系统与省政务服务平台、政务信息资源共享交换平台对接。加强与人力资源社会保障、卫生健康、税务等部门的信息共享，推动实现公共服务事项网上“一链办理”。建设全省信息交换和共享、异地就医结算、医保电子凭证及移动支付等平台，构建实体大厅与网上平台、移动终端、自助终端、咨询热线等互为补充的全方位经办服务格局。
（二）加强标准化建设。全面加强业务和标准化培训，推动标准落地实施，对经办服务场所、窗口、便民设施、标识标志等基础设置，对医保经办服务的事项名称、申办材料、经办方式、办理流程、办结时限、服务标准等内容，对服务人员的仪表仪态、服务用语、行为举止、工作纪律等进行标准化规范，努力打造全国医保经办精品服务窗口。
（三）加强经办服务能力建设。推进服务大厅窗口优化整合，健全完善基层医疗保障服务机构，推动服务网点合理布局，积极探索在乡镇、街道（社区）设立医保服务站（所）。加强经办队伍业务培训，提升工作人员素质和本领。建立经办服务事项“好差评”评价制度。
（四）加强宣传监督。采取宣传册、明白纸、电子图文、手机终端、微信公众号等多种形式，通过实体大厅、网络、手机、电视、广播、自助服务机、二维码、新媒体等载体和新闻发布会等多种渠道，做好参保、待遇政策、办事流程和服务事项的解读，自觉接受社会媒体和人民群众的监督。
流程再造后图示
省内医保关系转移接续流程再造后图示
门诊慢性病省内异地联网结算流程再造后图示
转诊转院备案报销流程再造后图示
山东医疗保障经办服务“六统一”流程再造实施方案
