编制日期： 年 月 日
表5-3 职业病患者一览表
序号 姓名 性 别 出生日期 （年月日） 接害 工龄 车间、岗位 职业病名 诊断机构 诊断日期 （年月日） 处理情况 编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日
表5-4 疑似职业病患者一览表
姓名 性别 年龄 车间、岗位 接害 工龄 疑似职业病名 体检机构 体检日期 处理情况 编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日
职业病和疑似职业病人报告
___________安全生产监督管理局,_______卫生局、卫生监督所：
我单位于_____年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工人在_________进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人___人。经职业病诊断机构诊断后确诊职业病___人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。 对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。
附件：1.疑似职业病人名单及处理情况 2.职业病人名单及处理情况
单位(盖章) 年 月 日
表5-5 职业病危害事故报告与处理记录表
企业名称 事故报告人 法定代表人 联系电话 基本情况: 1．发生时间： 年 月 日 时; 2．发生场所（车间名称）： 岗位及工作内容 ; 3．发病情况：接触人数 发病人数 ; 送医院治疗人数 死亡人数 ; 4．可能产生职业病的有害因素名称： 事故经过简述（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）： 对事故原因和性质的初步认定意见： 1．报告时间 年 月 日 时 事件报告 情况 2．报告单位： 负责人（签名）： 日期： 年 月 日
用人单位职业卫生档案管理规范培训资料
