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20XX病例证明模板
篇一：病历证明书 委托书
委托人：，身份证号：，工作单位或地址：联系电 话：
受托人：，身份证号：，工作单位或地址：联系电话：委托内容如下：
本人，年月日在*******医院儿科住院，因商业保险/本地报销/医疗鉴
定等需要病历复印件，由于本人无法亲自前往贵院复印病历，特委托亲属或朋友来办理复
印病历的相关手续，本人亲自委托真实有效，一切后受托人：
年年月日注明：签名必须手写，打印一律无效篇二：xxx医院病历证明模板病假专用xxx医院病历证明模板病历记录 姓名：蒋先生性别年龄住院日期20xx年x月x日出院日期篇三：病历复印申请书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。复印病历资料委托
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书
启东市南阳镇社区卫生服务中心医务科：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料， 住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。委托人签名： 委托人身份证号： 代理人身份证号： 年月日
.....病历复印申请书
启东市南阳镇社区卫生服务中心：患者于年月日在你院科住院治疗，住院号体复印
内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）： 1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□ 4、医嘱单□5、化验单(检验报告)□6、医学影像检查资料□
7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□
10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录□申请人签名：
申请人身份证号： 年月日
.科主任及床位医师意见（住院期间由床位医师签署）
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