【最新整理，下载后即可编辑】
持续质量改进（PDCA）
20 年度 病区 月 1.监测项目：手卫生依从性低 2.预期目标：手卫生依从性>85% 3.检测结果：1月手卫生依从性55.95% 4.问题叙述： 1) 护理病人之前及后未洗手 ； 2) 无菌操作前未洗手或操作后洗手不规范； 3) 脱手套后未洗手； 4) 护理不同病人后未洗手。 5) 5.原因分析： 主观原因：1.手卫生意识不强； 2.护理人员怕麻烦，未养成良好的手卫生习惯。 3.对实习生带教老师未做好规范示范。 客观原因：1.护理人员配备不足、工作繁忙； 2.手卫生相关内容及操作培训不足； 3.监督力度不足，管理上不够重视； 4.手卫生设施不够完善。 6.是否展开调查与改进：√□展开 PDCA 调查与改进 □偶发性异常 不需调查 计划（Plan） 实施(Do) 1. 规范执行医院手卫1. 全民手卫生相关知识及作业流生作业流程 程培训（2.1—2.28） 2. 时间：2011-2-1至2. 改进洗手设施，均为长柄龙头，2011-3-30 每龙头备齐洗手液、擦手纸 (2.1—2.15) 3. 每床及每治疗车配备速干手消 毒剂(2.1--2.15) 【最新整理，下载后即可编辑】
4. 向护理部申请增加护士人力配备，弹性排班 (2.1—3.30) 5. 全科室手卫生相关知识理论及操作考核(2.22—2.28) 6. 院感质控员实时检查手卫生执行情况(2.1—3.30) 7. 护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改(2.15—3.30) P D A C 总结、再优化（Action） 1. 手卫生依从性有所提高 2. 手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程。 检查（Check） 手卫生相关知识理论考试：平均分93.5分 手卫生操作考：平均成绩98分 手卫生检查评价： 2月份手卫生依从性89.31% 3月份手卫生依从性91.57% 一、 项目：手卫生依从性
二、与手卫生依从性有关的警讯事件：为肝癌、乙型肝炎伴消化
道大出血病人护理后未及时洗手，就为其他病人进行护理操作。
三、 成立改进小组
组长：茅秋琴
【最新整理，下载后即可编辑】
成员：丁敏吉、谢素娣、罗夏芬、朱园华、孙舜男、付
丹丹、
连桂青、罗津津、俞月凤、徐益红
四、 改进前现场调研
对2011年1月份手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下： 1.注：
项目 总检护理 查数 病人时间 之前及后未洗手 1月5日 1月10日 1月15日 1月20日 1月25日 35 28 42 38 37 8 6 7 9 5 无菌操作前未洗手或操作后洗手不规范 4 3 2 1 0 脱手套后未洗手 2 1 0 2 2 护理不同 病人 后未洗手 不合格合率 格数 合格率 平均值 6 4 5 6 5 20 42,86% 14 50% 14 66.67% 18 52.64% 12 67.57% 55.95% 五、解析（鱼骨图） 手卫生依从性差原因分析
【最新整理，下载后即可编辑】
手卫生PDCA模板(精编文档).doc
