中药、天然药物治疗冠心病心绞痛临床试验技术指导原则
一、概述
冠心病心绞痛是由于冠状动脉粥样硬化和冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌暂时性缺血缺氧而引起的发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。通常分为稳定型和不稳定型心绞痛，亦有按照劳累性心绞痛和自发性心绞痛分类。
中医认为，冠心病心绞痛按其症状表现当属于胸痹、心痛等病证范畴。通常由于年老、饮食不节，过食肥甘厚腻，长期起居不当，或情志不畅而致寒、痰、瘀、虚引起心脉闭阻，胸阳不振出现胸闷、胸痛等证。临床常见心血瘀阻证、气虚血瘀证、气滞血瘀证、痰阻心脉证、阴寒凝滞证、气阴两虚证、心肾阴虚证、阳气虚衰证等。
本指导原则用于指导中药、天然药物治疗冠心病心绞痛临床研究的试验设计。从中医学角度，其适用范围包括胸痹心痛，但不包括真心痛的范畴。从现代医学角度，适用于稳定型和不稳定型心绞痛的中药、天然药物的临床研究。该指导原则提倡研究者应根据法规与技术要求，结合中药、天然药物的临床组方特点、临床前研究结果，确定临床试验目的。根据试验目的，依据临床研究一般原则,结合研究药物及冠心病心绞痛的适应症特点，确定药物的有效性、安全性观察重点，进行临床试验设计。应以有效性和安全性为纲，贯穿整个适应症研究的始终，使新药的研究整体性增强，使药品研发的综合理念得以充分体现。 二、试验目的
中药、天然药物新药临床试验的主要目的是通过临床试验评价新药在一个或几个方面的作用。但是，由于不同药物药理特点的不同，研究基础、研究背景（如有无临床资料）、研究阶段、研究分期的不同，临床试验目的是不同的。为了解决不同试验目的需回答的问题，临床试验设计也应有所不同。因此，临床试验前，充分了解药物处方特点、研究基础、研究背景、研究阶段、研究分期以及疾病的特点和临床实际，在充分考虑临床试验难易程度和临床可操作性的基础上，确定合理的临床试验目的。然后根据试验目的确定科学、合理和可行的临床试验方案。通常，一个好的新药临床试验方案多是由多个不同试验目的的临床试验组成，不同的临床试验回答不同的问题，最终得出药物对拟选适应症有效性和安全性的证据。
（一）不同分期决定不同试验目的
临床研究是一个认知未知事物的过程，分期研究的基本目的就是分阶段的探索和验证药物的药理特性，因此不同的试验分期，试验目的不同。试验设计要充分利用已知的信息，结合不同分期的基本目的，探索、发现和验证药物安全性、有效性信息，体现药品研发的整体思路和规律。
I期临床试验：该类药物预期用于冠心病患者，故一般认为可能具有心血管活性。在进行一般项目观察的同时，建议重点进行心血管系统活性的观察。若试验结果出现难以解释的现象，必要时，在符合伦理学原则的基础上，增加安慰剂对照，采用随机双盲试验设计，进行比较性试验，以获得更准确的信息。应详细观察心率、血压、心电图，必要时可考虑心脏超声图以及凝血时间、血流动力学等各项指标的观察。并与临床试验前数据相对照，以明确试验药物的药理学特性。
Ⅱ期临床试验：作为探索性试验阶段，可有多个研究目的，进行不同的临床试验。由于药物研究背景、研究基础及类别等不同，Ⅱ期临床试验的目的可能不同，如可以进行中医证候探索性研究，剂量探索性研究等。临床试验的有效性研究应遵循由易到难的原则，在对试验药物的具体临床疗效不明确的情况下，参照其临床前研究背景和资料，遵循方证一致的原则，可以首先考虑观察病情较轻的患者，对药物疗效有初步认知后，再纳入病情较重
的患者。Ⅱ期探索性试验的合理设计对于Ⅲ期验证试验是否成功具有重要影响，并为Ⅲ期验证性试验纳入合理的患者、应用合理的剂量提供合理的依据。尤其是对于缺乏中医理论以及人用史支持的天然药物，Ⅱ期的量效关系研究、药物作用特点的探索研究对后期确证性研究起到至关重要的作用。
Ⅲ期临床试验：Ⅲ期临床确证性研究，应根据临床前的用药经验或Ⅱ期临床试验的探索性研究结果，确定用法用量、人群、证候等关键参数进行药物的有效性和安全性的研究，在适应症范围确定的基础上，可以适当扩大人群的年龄、合并症等试验范围。 （二）不同临床定位决定不同试验目的
不同药物的研究背景不同，临床定位也不同。就冠心病心绞痛而言，其临床治疗和用药的主要目的包括以下几个方面：迅速缓解心绞痛的急性发作；减少心绞痛的发作次数和发作频率，缓解心绞痛症状和改善中医证候；防止病情的进一步加重，防止心肌梗死和死亡等心血管事件发生（或血运重建）。或者针对重症患者验证中药在基础治疗下加载治疗[见名词解释1]的辅助治疗作用。其根本的目的为提高生存质量、延长生存期、提高生存率。 作为用于冠心病心绞痛的中药、天然药物的临床试验，根据其研究背景、研究分期和试验目的的不同，一般需要有以下考虑：
1、对于试验目的定为缓解心绞痛急性发作，缩短心绞痛的持续时间的试验，应在具有相应急救措施，保证安全的条件下进行。由于该类试验目的属于缓解心绞痛的急性发作，因此，需要药物有足够的作用强度。由于疾病的严重性，如果试验药物不能在较短的时间起效，需及时退出临床试验，改用合理的救治措施。本类试验一般应以速效硝酸酯类药物为对照。该类试验应特别注意观察指标、观察时点和疗效评价指标的合理设计，观察指标应以心绞痛的缓解时间为主，观察时点应相对密集，但疗程设计可相对缩短。
2、对于将试验目的定为减少心绞痛的发作频率，缓解心绞痛症状和改善中医证候的试验，应根据处方药物的特点及心绞痛的病情，特别是心绞痛的发作频率的不同，设计足以支持其疗效评价的试验疗程。在早期的探索性研究中，建议选择病情较轻的患者，在符合伦理学原则的基础上，可考虑采用安慰剂对照。
3、若针对减少心血管事件或血运重建等终点指标，需要有足够多的病例数和较长的试验疗程。稳定型心绞痛若进行以降低病死率为主要终点的临床研究，病例数应更多，疗程应更长。
4、对于某些需要合并用药治疗的重症患者，可采用加载试验设计的方法。
申报中药制剂的有效部位或有效成分制剂，建议进行证候探索性试验；对于不符合中医理论以及缺乏人用史，没有临床用药量经验支持的药物，建议进行剂量、适应症、疗程等探索性研究。
作者：cde 发布时间：2008-10-10 16:22:07 关闭窗品
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