蛇串疮（带状疱疹）诊疗方案
一、诊断 （一）疾病诊断
1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.2-94)。
（1）皮损多为绿豆大小的水疱，簇集成群，疱壁较紧张，基底色红，常单侧分布，排列成带状。严重者，皮损可表现为出血性，或可见坏疽性损害。皮损发于头面部者，病情往往较重。
（2）皮疹出现前，常先有皮肤刺痛或灼热感，可伴有周身轻度不适、发热。 （3）自觉疼痛明显，可有难以忍受的剧痛或皮疹消退后遗疼痛。
2.西医诊断标准：参照《临床诊疗指南－皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年）。
（1）发疹前可有疲倦、低热、全身不适、食欲不振等前驱症状。 （2）患处有神经痛，皮肤感觉过敏。
（3）好发部位是肋间神经、三叉神经、臂丛神经及坐骨神经支配区域的皮肤。 （4）皮疹为红斑上簇集性粟粒至绿豆大水疱，疱液常澄清。 （5）皮疹常单侧分布，一般不超过躯体中线。
（6）病程有自限性，约2～3周，愈后可留色素改变，发生坏死溃疡者可留瘢痕。 （7）头面部带状疱疹可累及眼耳部，引起疱疹性角膜结膜炎或面瘫等。 （二）证候诊断
1.肝经郁热证：常见于本病的急性期。皮损鲜红，疱壁紧张，灼热刺痛，口苦咽干，烦躁易怒，大便干或小便黄。舌质红，舌苔薄黄或黄厚，脉弦滑数。
2.脾虚湿蕴证：皮损颜色较淡，疱壁松弛，伴疼痛，口不渴，食少腹胀，大便时溏。舌质淡，舌苔白或白腻，脉沉缓或滑。
3.气滞血瘀证：常见于后遗神经痛期。皮疹消退后局部疼痛不止。舌质暗有瘀斑，苔白，脉弦细。
二、治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药
1.肝经郁热证
症状：红斑基础上呈带状分布的水疱，疱壁紧张，灼热刺痛，口苦咽干，口渴，烦躁易
怒，小便短赤，大便干结，舌质红，苔薄黄或黄厚，脉弦滑微数。 治法：泻肝胆实火，佐以清热利湿
方药：龙胆泻肝汤加减
处方：龙胆6g，栀子10g，黄芩10g，柴胡6g，车前子10g ，生地20g，泽泻10g，通草6g，当归10g，甘草6g ，元胡10g ，枳壳10g
中成药：龙胆泻肝丸、清开灵口服液（颗粒）、板蓝根颗粒等。
2.脾虚湿蕴证
症状：红斑色淡，水疱壁松弛，破后渗出糜烂，口渴而不欲饮，纳差或食后腹胀，大便溏，舌质淡白，舌体胖，苔白厚或白腻，脉沉缓而滑。
治法：健脾利湿，佐以清热解毒 方药：除湿胃苓汤加减
处方：猪苓10g，茯苓10g，泽泻6g，桂枝6g，白术10g，陈皮6g，厚朴10g，炙甘草3g。
加减：若湿气偏重，可加入薏米、泽泻；毒邪重加入板蓝根、黄芩、紫草；疼痛明显可加入醋元胡、川楝子。
以上二型加减：发于头面部者，可选加荆芥、防风、薄荷、连翘、大青叶等；发于上肢者，可加片姜黄；发于胸部者，可加瓜蒌；发于腹部者，可加陈皮、厚朴；发于下腹部者，可加川楝子；发于下肢者，可加牛膝；水疱呈血性者，可加丹皮、白茅根；继发感染者，可加金银花、败酱草、板蓝根；大便秘结者，可加川大黄；年老体虚者，可加黄芪、党参、白术、茯苓。
3.气滞血瘀证
症状：多见于老年人，疱疹消退后，仍疼痛不止，烦躁不安，纳少，眠差，舌质暗红，苔薄白，脉弦细。
治法：行气活血，消解余毒。 方药：活血散瘀汤加减
处方：鸡血藤15g、鬼箭羽15g、红花10g、桃仁6g、延胡索10g、川楝子10g、木香10g、陈皮15g、丝瓜络15g、忍冬藤30g、柴胡6g、甘草6g等。
加减：如阴虚者加龟板、元参、麦冬、白芍、当归等；体实者加川军以破瘀，余毒未清者加黄芩、板蓝根；体实者加大黄破瘀；年老体弱者加黄芪、太子参以扶助正气；睡眠欠安者，给予生牡蛎、夜交藤；疼痛甚者，加全蝎、地龙。
中成药：血府逐瘀丸（胶囊）、元胡止痛胶囊、大黄蛰虫丸、西黄丸、活血痛脉胶囊等。
（二）外治法
1.清创：水疱、大疱给予抽吸疱液，脓疱给予清创处理。
2.中药湿敷：红斑、水疱、渗出皮疹给予清热解毒中药煎水湿敷。
3.中药散剂：水疱、糜烂、渗出皮损处外用清热解毒之中药散剂直接外涂，或以中药油调敷，或外用湿润烧伤膏。
4．中药油剂或软膏：干燥皮损外用中药油或湿润烧伤膏。 （三）针灸治疗
1.刺络拔罐：发病初期，用三棱针在至阳穴或阿是穴或龙头、龙尾点刺放血，当即用玻璃火罐采用闪火法将其置于皮疹处，隔日1次，连续治疗3～5次。
2.循经取穴：用于带状疱疹后期及后遗神经痛。常规消毒后，在皮损发病部位相应经络取穴针刺，针刺入后留针半小时，每日1次。
3.火针疗法：取局部阿是穴。局部酒精常规消毒，将中粗火针烧红烧透后，速刺法，点刺疱疹的头、中、尾部。不留针，深度2-3分。或可加入火罐以去除淤血。较大水疱可用火针点破，使液体流出。复以干棉球擦拭。每周2-3次，5次为一疗程。
4.至阳穴埋元利针法：适用于带状疱疹急性期疼痛的患者，证候属于肝经郁热证；疼痛为中度痛、持续1小时以上；疱疹及疼痛发生在颈项、躯干及四肢者。采用元利针于脊柱呈现15°角向下平刺刺入至阳穴，而后于脊柱平行向下送针至针柄处止，再用橡皮膏固定针柄以防滑出。
还可根据病情选用热敏灸、钩活术、蜂针、穴位注射等治疗。
（四）其他疗法：根据病情选用红外线照射、激光、微波、ＵＶＢ、红光照射、频谱、磁疗等疗法，以及光电治疗仪、数码经络导平治疗仪等治疗仪进行治疗。
（五）护理：辨证施护及健康宣教。
1.睡眠要充足，保持大便通畅，保持局部皮肤清洁、干燥，勤换衣裤，防止感染。病室应避免直接当风，防止感受风邪。
2.保持良好的精神状态，情绪开朗、心气调和，并忌恼怒。保证充足睡眠。 3.饮食宜清淡，多吃水果蔬菜，忌辛辣刺激、膏粱厚味之品，少食煎烤、油炸食物，禁烟酒。保持大便通畅。
4.加强体育锻炼，增强机体抗病能力。 三、疗效评价 （一）评价标准
临床痊愈：皮疹结痂，疼痛消失， n≥95%。 显效：皮疹大部分结痂，疼痛明显减轻，n≥70%。 有效：皮疹部分结痂，疼痛减轻，30%≤n＜70%。 无效：症状基本无变化，n＜30%。 采用尼莫地平法计算：
疗效指数（n）= 疗前积分 － 疗后积分 ×100％ 疗前积分 （二）评价方法
1.时间指标：新丘疱疹/水疱停止出现时间(无新水疱出现的时间)、丘疱疹/水疱完全消退时间、开始结痂时间、全部结痂时间、开始脱痂时间、全部脱痂时间、疼痛开始减轻时间、疼痛完全消失时间。
2.症状指标 （1）丘疱疹/水疱 0分：无丘疱疹/水疱。
1分：丘疱疹/水疱数目＜25个。 2分：丘疱疹/水疱25～50个。
3分：丘疱疹/水疱＞50个。 （2）糜烂 0分：无糜烂。
1分：1～3处糜烂，或糜烂直径＜5mm。
2分：4～6出糜烂，或糜烂直径5～10mm，中度渗出。 3分：＞6处糜烂，或糜烂直径＞10mm，重度渗出。 （3）红斑/水肿 0分：正常肤色。 1分：皮肤淡红。
2分：皮肤潮红，中度肿胀。 3分：明显的潮红、肿胀。
（4）疼痛程度：采用视觉模拟尺度评分法(Vsual Analogue Scale ，VAS)，即以长度为10 cm的标尺两端(0-10，每1 cm代表1分)。0为无痛，10为剧痛，分别代表最好和最差，让患者取最能代表其疼痛程度的位置，医生读出分数。
四、中医治疗难点分析
1.带状疱疹的治疗，止痛是关键，无论是早期新发病阶段，或是后期遗留神经痛阶段，及时有效地止痛是患者最主要的需求。如何使中药内服、外用以及针灸等中医治疗方法更合理的配合，在最短的时间内取得最佳止痛效果，有待更多的研究和观察，以期最大限度地发挥中医药治疗作用和优势。
2.部分患者由于诊治不及时或年高体弱而导致后遗神经痛长期迁延不愈，此阶段无论中医、西医治疗都是难点。因此，在后遗神经痛方面如何进一步挖掘中医药疗效的潜力，加强中医病机研究、创新辨证思路是重要的课题。
五、针对难点的中医治疗应对思路：
1.急性期疼痛：我们发现内服中药早期加用活血化瘀药可能提高疗效、缩短病程甚至减少后遗神经痛的发生，有待进一步研究证实。可进行对照试验，评价活血药在蛇串疮早期治疗中的应用价值。
2.后遗神经痛：在传统的（肝郁）气滞血瘀外，是否存在其他的中医病机？根据实际辨证情况，我们在部分患者治疗过程中或益气活血通络，或散寒除湿通络，或清热化湿通络，取得较好的疗效。提示我们能否借用中风 、痹证的辩证治疗方法，有待进一步临床观察研究。我们的科研课题《血府逐瘀汤加减治疗带状疱疹后遗神经痛》，经临床应用取得了较好的疗效，我们计划申请院内制剂推广应用。
优化方案：
1. 肝经郁热证加减：临床发现部分肝经郁热日久，出现阴虚火旺症候，表现为低热，烦躁，舌红少苔，脉细数。可酌加青蒿10g，鳖甲10g，知母6g，丹皮9g。
2.外治法：中药涂擦：皮损主要表现为红斑，无破损时，可采用中药涂擦治疗。
3.热敏灸：根据辩证或在局部皮损选取热敏穴，每日1
蛇串疮(带状疱疹)优化后优势病种诊疗方案
