老年人感染与抗菌治疗

老年人感染与抗菌治疗

杨敏婕1，杨帆2

【期刊名称】《老年医学与保健》 【年(卷),期】2024(025)004 【总页数】4 ·专家论坛·

2017年上海65岁以上老人已占总人口的21.8%，达到发达国家平均水平。老年人因器官功能衰退，免疫力下降，生理屏障、咳嗽反射等功能减退；同时由于罹患多种慢性基础疾病、老年护理院住院史及各类医疗导管置入史，因此获得细菌感染的机会较普通成年人增加，其中最常见的是肺部感染、泌尿系统感染（urinary tract infections,UTIs）及皮肤软组织感染（skin and soft tissue infection, SSTI）。老年人感染大多起病隐匿，症状不典型，30%～40%的严重感染不伴发热，早期诊断困难，感染情况严重，发生并发症及器官衰竭的可能性大，使得老年人的感染病死率居高不下。

1 常见的老年人感染特点及治疗原则

1.1 肺部感染 与中青年相比，老年人肺部感染的患病率和病死率高，＞65 岁的老年人群中肺炎患病率达到8～48例/1 000 人/年，＞85 岁的高龄人群中则更高[1]。研究表明，老年住院患者的社区获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP）死亡率从65 岁的6%升高到90 岁以上的15%，增加了一倍以上[2]，≥95岁老年人的CAP 住院病死率可达36.1%[3]。而在老年护理院，老年人的肺炎感染机率是居家老人的10 倍以上，其中吞咽障碍、营养不良、低蛋白血症和使用抗精神病药物与该人群的CAP 高风险有关。老年人肺部感染

临床症状多不典型，发热、咳嗽症状可缺，中毒性肺炎或肺部感染合并并发症的比例较高，此外吞咽困难的老年人发生吸入性肺炎（aspiration pneumonia, AsP）的风险较高。

不同感染发生地和感染类型的病原体有所不同，CAP 的常见病原菌为病毒、肺炎链球菌以及流感嗜血杆菌。金黄色葡萄球菌的感染率近年来有所增高，而医疗机构相关性肺炎和医院获得性肺炎的常见病原菌以革兰阴性杆菌为主。同时老年人的肺部感染还需格外注意隐匿的结核与真菌感染可能。AsP 多为混合感染，主要包括厌氧菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌或流感嗜血杆菌，也有部分革兰阴性菌感染。呼吸机相关性肺炎多为铜绿假单胞菌、不动杆菌属或嗜麦芽窄食单胞菌等耐药菌，甚至为甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus, MRSA）、耐万古霉素肠球菌、耐碳青霉烯类肠杆菌或多重耐药鲍曼不动杆菌等多重耐药菌。在感染早期病原菌未明确时，经验性用药应根据以上分类中常见病原菌进行覆盖治疗。

老年人的基础疾病对于病原菌构成及其治疗也有一定影响。老年人CAP 如存在支气管扩张等肺部结构性疾病，更易获得假单胞菌感染，经验性治疗时需联合用药以保证至少1 种药物对感染致病菌敏感，常见的抗感染方案采用-内酰胺类（哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟或美罗培南）加用氟喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星）联合治疗。慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）的病情会随着感染发生而加重，糖皮质激素是COPD 急性加重时除抗感染治疗外的重要辅助药物。西班牙1 项纳入120例患者的随机对照研究发现和对照组相比，甲强龙治疗组的失败患者更少

由于患病率和病死率高，肺炎的预防在老年人中尤为重要，主要措施之一包括

接种流感和肺炎链球菌疫苗。在流感疫苗的疗效评估中，荟萃分析显示使用流感疫苗可有效预防肺炎或流感引起的住院，但结果存在一定局限性，仍需进一步的大型临床研究证实[5]。同时针对65 岁以上人群免疫功能下降的情况，美国食品药物管理局已批准一种4 倍抗原量的高剂量疫苗来提高这类人群对疫苗的应答，有望减少该类疾病的治疗负担。而肺炎链球菌疫苗主要有PCV13 和PPV23这2 种，PCV13 是终生疫苗，PPV23 可在65 岁及以上特定人群中使用。研究发现，在PPV23 接种后1、3、6个月，老年人可产生特异性肺炎链球菌抗体，抗体阳性率分别为44.50%、60.05%和50.50%[6]。如果患者存在免疫低下状态、脑脊液鼻漏或脾切除后等肺炎感染高风险因素，应在65 岁前接种PCV13 或PPV23。

1.2 UTIs UTIs 的患病率与性别和年龄相关，在65～74岁男性中UTIs 患病率为5%，而在＞85 岁的男性中升至8%，其中前列腺增生是老年男性UTIs 的独立危险因素。此外，UTIs 也在绝经后妇女中较常见，其患病率为0.07/人年，在85 岁及以上女性中则升至0.13/人年[7]。老年女性的UTIs 患病率高于老年男性，一定比例为无症状性菌尿，绝经后妇女的复发性尿路感染可能与年轻时的尿路感染史相关，而糖尿病也是高危因素之一。老年女性尿失禁的患病率在30%～60%，多项研究发现尿失禁可导致尿路感染的细菌数量增加[8]。另外，女性的阴道微生物群主要受雌激素、乳酸杆菌和低pH值的影响，绝经后女性由于激素水平变化，乳酸杆菌减少而造成阴道菌群变化等情况易发生女性阴道炎，继而可能增加大肠埃希菌引起的尿路感染风险[9]。老年人UTIs 可无尿频、尿急、尿痛或局部叩击痛等泌尿系统症状体征，仅表现为发热，且上尿路感染易并发感染性休克，因此除对症处理外，还应警惕UTIs 引起全身反应的可能，