青岛市2024年度基本公共卫生服务项目特定服务人群
健康档案电话调查问卷
县级编码：____ ____ 问卷编码：____ ____ ____
您好！受青岛市卫生健康委的委托，我们正在开展城乡居民健康服务方面的调查，耽误您几分钟的时间，感谢您的支持！ A1.请问您是***么？【单选】
1、本人
2、亲属【终止访问】 3、电话错误【终止访问】
A2.社区卫生中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）有没有给您建立“居民健康档案”？（居民健康档案是指：社区卫生中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）的医生给您免费量过血压，做过记录）【单选】
1、建立【追问】 A2_1去年医务人员给您测过血型或请您在健康档案上签字（按过手印）了吗？【可多选】 1、测过血型 2.签字或者按过手印 3、没测血型也没签字 A2_2您查询过自己的健康档案吗？【单选】 1、查询过 【跳转至A2-4】 2、没查询 A2-3 您知道如何查询自己的健康档案吗？【单选】
1、知道 2、不知道
A2_4您对 “居民健康档案”是否满意？【单选】
1、非常满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、非常不满意
2、没建立 3、不知道
A3.社区卫生中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）医生有没有和您开展“家庭医生签约服务”？【单选】
1、签约【追问】 A3_1请问您是否记得服务团队医生或护士姓名或称呼，或者有其
联系方式？
1、记得姓名或称呼，或者有其联系方式
2、医务人员说过，但是忘记了 3、不知道
A3_2请问服务团队有没有根据服务包给您提供过相应的服务？ 1、提供过 2、未提供 A3_3您觉得签约后服务是不是更好了？ 1、变得更好了 2、没感觉有变化
2、知道，但没签约 3、不知道
【选择2或3均追问】 A3_2请问您去年到社区卫生服务机构/乡镇卫生院或村卫生室看过病吗？【单选】 1、
【选择2或3均终止访问】
A4.和您开展“签约服务”是否收取费用？【单选】
1、收取【追问】 A4_1请问您是否记得“签约服务”收取的费用是多少（元）？； 1、记录收取费用的金额； 2、不知道 3、记不清了 2、没收取 3、不记得
我们的访问到此结束！感谢您的支持！
去过 2、没去过
2024年度居民健康档案电话调查问卷
