危险化学品建设项目安全审查
安全设施设计审查申请表
项目名称
申请单位 经 办 人 联系电话 填写日期 年 月 日
江苏省安全生产监督管理局制样
单位名称 注册地址 建设单位基本情况 成立日期 经济类型 法定代表人 邮政编码 联系电话 安全生产负责人 现有产品及 生产能力 已取得的相关安全生产许可 项目名称 建项目性质 设项项目地址 目项目内容 基立项备案文件 本规划许可文件 情况 安全条件审查意见书 建设单位意见： □新建 □改建 □扩建 □生产 □储存 主要负责人（签字） （加盖公章） 年 月 日 3
建设项目周边状况（建设项目与周边重要场所、区域、设施和企业的距离及可能产生的相互影响；与企业原有生产、装置设施的相互影响） 工艺流程简述（包括涉及的重点监管危险化工工艺,采取的自动控制措施） 是否构成重大危险源 重大危险源等级 重大危险源采取的监测控制措施 是否重点监管危险化学品 品名 涉及的 危险化学品 原料/产品/ 伴有/储存 规模 (吨) 3
设计单位 项目负责人 法定代表人 安全设施承担的主要任务 设计单位 资质证书编号 （建设项目由多个设计单位承担的，续表分别填写） 建设项目所在地县级安监部门意见： （加盖公章） 年 月 日 建设项目所在地市级安监部门意见： （加盖公章） 年 月 日 3
危险化学品建设项目安全审查
