个案办理服务记载手册
患者名字： 患者编号： 性 别： 出生年月： 寓居地址： 邮编： 联系电话：
大街/ 城镇称号（行政区划编码） ： （ ） 居/ 村委会称号（编码） ： （ ）
居/ 村委会联系人： 电 话：
一、 个案办理基本信息部分
患者编号：
填表人 填表日期 年 月 日
（请在契合的项目上画“○” ，或许填写相应内容）
身份证号 作业单位
监护人名字 联系方法
婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未阐明的婚姻状况
1 爸爸妈妈 2 爱人 3 子女 4 爸爸妈妈爱人 5 爱人子女 6 三代同堂 一起寓
居者
7 兄弟姐妹 8 亲属 9 朋友 10 同学 11 搭档 12 无
经济状况 1 好 2 一般 3 较差 4 贫穷（按当地贫穷线标准）
门诊 1 未治 2 接连门诊医治 3 接连门诊医治
既往
曾住精力专科医院 / 归纳医院精力专科 次 医治
状况 住院
末次出院日期 末次住院医院
年 月 日
有无残疾证 无， 有（残疾类别和等级： 判定时刻： ）
进入个案办理前是
无，有（如有，开端时刻： ）否已归入根底办理
二、个案办理随访部分
1. 根底随访 填写附表 1-9《重性精力疾病患者随访服务记载表》 。 2. 个案办理方案
拟定日期： 年 月 日
拟定次数（请填写数字）：第 次
危险性评价 0 级 1 级 2 级 3 级 4 级 5 级
1 门诊 2 住院 3 社区医治 4 社区恢复 5 自购药物 6
现在就医方法 未治
1 经济条件不允许 2 觉抱病已好 3 对医治无决心 4 药物不良
如未治，未治原因 反响
5 其他
现在办理等级 1 一级办理 2 二级办理 3 三级办理 4 四级办理
1 自行服药 2 他人提示服药 3 强制给药（含暗服） 服药方法 4注射给药 5 多途径 6 医嘱停药 7 自行停药 0 无 1 震颤 2 默坐不能 3 肌肉生硬 4 晕厥 5 乏力 6 嗜睡 7 厌恶 8 便秘 9 呼吸困难 药物不良反
响
10 月经紊乱 11 体重添加 12 QTc 延伸 13 其他，请简述 ______________________
恢复地址 1 未执行 2 在家 3 社区 4 其他地址 劳作收入水平 1 无 2 有________元/ 月 下阶段拟
1 一级办理 2 二级办理 3 三级办理 4 四级办理 办理等级
个别服务方案中需求考虑的范畴：
1. 精力健康状况 2. 身体健康状况 3. 个人和他人的安全 4. 个人对疾病的反响 5. 药物
医治的办理 6. 复发的前期预兆 7. 友谊／社会联系 8. 应对压力才能 9. 作业／休闲／ 教育 10. 日常日子技术 11. 家庭和社区支撑体系 12. 收入 13. 寓居状况 14. 权力 和建议
个案办理明细方案单（由个案办理员和患者洽谈拟定）
1 现况评估，明确问题 2 确定目标，制订指标 3 采取策略
4 责任人 完成时间
患者签字： 个案办理员签字：
三、个案办理作用季度评价 年度
栏 3 采纳的医治和恢复
策略
栏 4 责任人 栏 4 是否按时完成
评价日期
栏 1 的主要问题 栏 2 的目标和指标
悉数 部分 无调 彻底 部分 未达 彻底 部分 未落 悉数 部分 未落 悉数 部分 未按 调整 调整 整 到达 到达 到 执行 执行 实 执行 执行 实 准时 准时 时
月 日 月 日 月 日 月 日
病况整体评价（与入组时比较） 社会功用状况（与入组时比较，填写 0-7 评分）
评
出
评估日显部稍无稍显严个社社价
未家产 学
期 着 分 好 变 恶 着 峻 人 会 会 人
评 务 劳习
恶恶日人功签 0 好好转 化 化 劳作 能
际 用 名 分 转 转 3 4 5 化 化 子 动 力 及1 2 分 分 分 6 7 料交总
工 分 分 分 分 理 往 评
作
月 日 月 日 月 日
个案管理服务记录手册（最新）.doc
