2020学生返校承诺书

（填写学生信息）

学生返校承诺书

班级： 姓名： 性别： 身份证号码： 户籍地址： 过去14天内居住地址： （如有多处，要如实填写，具体到村、组，楼栋、单元、户号 ） 现居住地： 村（小区） （门牌号） 返回现居住地日期： 年 月 日 是否有以下情况，如实选择：

1.14天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者：是?否? 2.14天内是否曾有发热、持续干咳症状：是?否?

3.14天内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者：是?否?

4.14天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史：是?否?

5.14天内是否与发热患者有过密切接触：是?否?

6.14天内是否与境外输入人员、从湖北返回人员有接触史：是?否?

以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任和相应后果。

学生本人（签字） 监护人（签字)： 填报日期：