材料一(所有幼儿交)
中原区学校(幼儿园)学生寒假期间行踪和
健康情况排查表
学校(幼儿园) 学生姓名 郑州家庭住址 家庭主要成员 年级、班级 性别 出生年月 路 社区 号楼 单元 号 有无发热、乏力、干咳等现象 目前健康状况 父亲姓名 母亲姓名 其他家庭成员 寒假去向(无外出不填): 交通工具: 何时出发 何时返回 途经停留地点 本人是否接触9地区(湖北、广东、浙江、北京、上海、黑龙江、吉林、 信阳、南阳)人员 外出陪同人员 返郑后本人健康状况 治疗效果 陪同成员健康状况 治疗效果 隔离观察时间 隔离观察时间 本人或家属是否被隔离、被确诊 本人居住所在社区是否有确诊病例 本人承诺以上内容真实无误,如有不实愿承担一切责任!
承诺人:
监护人签名(并按指印):
年 月 日
注:1.请所有学生如实填写此表,严禁隐瞒病情入学;2.如果本人患有感冒和其他传染性疾病,请治疗痊愈后持市级医院证明方可返校;3.调查范围自寒假起至今;4.如有特殊情况请添加附页书写说明;5.此统计包含教育系统所有学生(幼儿)。
材料二(所有幼儿交)
中原区宏江幼儿园幼儿返校承诺书
班级: 姓名: 性别: 身份证号码: 户口所在地:
开园前14天内居住的地址:
(要如实填写,具体到小区/村、组,楼栋、单元、户号 ) 是否有以下情况,如实选择:
14天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者:是□否□ 14天内是否曾有发热、持续干咳症状: 是□否□
14天内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者: 是□否□
14天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史: 是□否□
14天内是否与发热患者有过密切接触: 是□否□
14天内是否与境外输入人员、从高风险地区(北京、上海、湖北、广州、浙江、黑龙江、吉林)返回人员有接触史: 是□否□
以上内容属实,如隐瞒、虚报,本人承担一切法律责任和相应后果。
承诺人:
监护人(签字并按指印):
填报日期:
材料三(所有幼儿交)
中原区宏江幼儿园幼儿近14天温度记录
班级:
日期 8月3日 8月4日 8月5日 8月6日 8月7日 8月8日 8月9日 温度
幼儿姓名:
日期 8月10日 8月11日 8月12日 8月13日 8月14日 8月15日 8月16日 温度 监护人(签字并按指印):
填报日期:
材料四(2020年1月18日至今未离开郑州市的幼儿交)
中原区教育系统未离郑学生承诺书
学校(幼儿园)、班级 , 姓名 ,身份证号码 , 监护人电话 ,户口所在地 , 现居住于 。 本人于自2020年1月18日至今未离开郑州市(含新郑、上街等郊县市),无接触过新型冠状病毒感染者、无接触过来自疫区或有病例报告的村(社区)发热或有呼吸道症状的患者,本人目前身体健康且无发烧、咳嗽、胸闷等与新型冠状病毒感染有关的症状。
在此,本人郑重承诺:
1.以上填写的所有信息均真实准确,无瞒报、谎报现象; 2.如出现发烧、乏力、干咳、鼻塞、流涕、气促、腹泻等不适症状,由监护人及时主动向学生所在学校及社区工作人员报告;
3.自签订本承诺书之日起,如有离郑情况,应及时向学校报告,并按相关规定执行。
如违反以上情况,本人愿承担《中华人民共和国传染病防治法》中规定的相应法律责任,并自愿接受疫情防控部门强制隔离观察措施。
特此承诺!
承诺人:
监护人(签字并按手印):
2020年 月 日
材料五(2020年1月18日至今离开过郑州市的幼儿交)
中原区教育系统返郑学生居家隔离观察承诺书
学校(幼儿园)、班级 , 姓名 ,身份证号码 , 监护人电话 ,户口所在地 , 现居住于 。 本人于2020年 月 日自 返回郑州,在郑州市(含新郑、上街等郊县市)以外外地期间无接触过新型冠状病毒感染者、无接触过来自疫区或有病例报告的村(社区)发热或有呼吸道症状的患者,本人目前身体健康且无发烧、咳嗽、胸闷等与新型冠状病毒感染有关的症状。
在此,本人郑重承诺:
1.以上填写的所有信息均真实准确,无瞒报、谎报现象; 2.严格遵守郑州市关于新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作要求,自觉接受居家隔离地点所在社区工作人员的管理服务;
3.隔离观察 天内,保证不自行出入,不接受外来探视; 4.本人严格落实《郑州市居家隔离观察工作规范》各项要求; 5.隔离观察期间每天早晚2次自己测量体温,如出现乏力、干咳、鼻塞、流涕、气促、腹泻等不适症状,及时主动向所在学校及社区工作人员报告;
6.不擅自传播隔离观察、自身状况等信息。
7.自解除隔离后,如有离郑情况或出现乏力、干咳、鼻塞、流涕、气促、腹泻等不适症状,应及时向学校报告,并按相关规定执行。
如违反以上情况,本人愿承担《中华人民共和国传染病防治法》中规定的相应法律责任,并自愿接受疫情防控部门强制隔离观察措施。
特此承诺。
承诺人:
监护人(签字并按手印): 2020年 月 日