中年男性发作性左上肢麻木 无力 头痛 病历摘要
患者男性，46岁。主因发作性左上肢麻木、无力6个月，发作性头痛2月余，于2013年8月16日入院。
患者6个月前(2013年2月)无明显诱因出现发作性左上肢麻木、无力，每次发作持续数分钟，共发作10次，未予处理。2个月前(2013年5月27日)出现右眼黑影伴右侧头部闷痛，约4 h后出现左上肢麻木、无力，持续12 h后自行缓解，尺侧两手指轻度麻木。病程中无复视，无视力、视野改变。
至当地医院就诊(2013年6月)，体格检查神志清楚，语言流利，神经系统检查未见阳性体征。头部MRI检查显示，右侧额顶叶交界区、中央前回，左侧颞叶、半卵圆中心和脑桥异常信号，增强后病灶呈多发斑片状或结节样强化(图1)。全身PET显像提示颅内多发混杂密度影，伴部分病变局灶性“F-FDG代谢升高，不排除恶性病变；右肺中叶少许条索状影，前纵隔密度略升高，余未见明显异常。
实验室检查血清肿瘤标志物阴性，未予治疗。此后(2013年6月13日)再次出现右眼黑影伴右眼眶疼痛，持续数分钟后自行缓解。约1个月后(2013年7月15日)至我院神经外科于神经导航下行颅内病变组织活检术。术后病理报告：(右侧顶叶)大量组织细胞，血管周围淋巴细胞呈“套袖”样；可见增生的神经胶质细胞和Rosenthal纤维，考虑为脱髓鞘病变慢性期伴胶质疤痕形成(图2a，2b)。免疫组织化学染色Ki-67抗原标记指数约为1％，病变组织S-100蛋白(S-100)、胶质纤维酸性蛋白(GFAP)和CD68表达阳性(图2c，2d)，散在表达上皮膜抗原(EMA)、CD20和CD3，血管壁表达CD34，神经微丝蛋白(NF)、神经元核抗原(NeuN)和平滑肌肌动蛋白(SMA)表达阴性；特殊染色甲苯胺蓝呈散在阳性，高碘酸-雪夫(PAS)染色阴性。
首都医科大学宣武医院(2013年7月29日)会诊：建议排除组织细胞增生性病变。活检术后予丙戊酸钠缓释剂[德巴金，0.50 g(2次/d)]和卡马西平[得理多，200rag(2次/d)]预防癫痫。1周前出现左手震颤，为进一步明确诊断与治疗收入我院神经科。患者病程中有发作性头晕、行走不稳，持续数秒缓解，共发作数次，无发热。饮食、精神尚可，睡眠增多，大便正常，尿量2000ml/d，体重无明显改变。
既往史 患者10年前(2002年)曾经出现多尿、多饮，血清泌乳素升高(>正常参考值3倍)情况。外院MRI显示，垂体柄增粗伴垂体后缘高信号消失，不排除朗格汉斯细胞组织细
胞增生症，临床诊断尿崩症。规律肌肉注射长效尿崩停(24 U，1次/5～6 d)，尿量约2000 ml/d。2012年行肛周脓肿手术。否认结核病、乙型肝炎等传染病病史或接触史。
个人史 生于河北，长期在大庆油田从事研究工作。否认疫区、明确毒物接触史；否认吸烟嗜好，偶饮酒。
家族史 其父患高血压，其母患高血压、乳腺癌。否认家族中类似疾病病史。
入院后体格检查 发育正常，体形中等。全身浅表淋巴结未触及，心、肺、腹部检查未见明显异常。神志清楚、语言流利，高级智能粗测无明显异常。左侧面部针刺觉可疑异常，其余脑神经检查未见异常。四肢肌力、肌张力基本正常，四肢腱反射对称适中。左侧Chaddock征可疑阳性，双侧掌颌反射阳性，左手轻微震颤；双侧指鼻试验稳准，左侧快复轮替动作略笨拙，双侧跟一膝一胫试验基本正常。深、浅感觉未见异常。脑膜刺激征阴性。
诊断与治疗
经过实验室检查血尿便常规、肝肾功能试验、红细胞沉降率、糖化血红蛋白、叶酸、维生素B12,；甲状腺功能试验、甲状腺抗体、抗核抗体(ANA)3项、抗可提取性核抗原(ENA)抗体(4项+7项)、水通道蛋白4(AQP4)、视神经脊髓炎(NMO)抗体；血清肺吸虫、肝吸虫、血吸虫、肝包虫，脑囊虫、曼氏裂头蚴，广州管圆线虫IgG抗体，弓形虫IgG、IgM11.10 U/L)、促卵泡激素47.70 U/L(0～20.30 U/L)、催乳素835.28 mIU/L(44.52～248.04 mIU/L)、睾酮3.84 nmol/L(12.42—42.23 nmol/L)。
腰椎穿刺脑脊液检查常规、化合物、细胞学、寡克隆区带(OB)，以及细菌涂片、药敏试验、真菌涂片、墨汁染色、抗酸染色、抗Lynle病IgG抗体(免疫印迹法)、隐球菌抗原、TORCH(10项)、免疫荧光病理5项(抗Hu-Yo-Ri抗体)、梅毒特异性抗体、快速血浆反应素试验(RPR)均未见异常。骨髓细胞形态学及组织活检基本正常。头部MRI提示，右侧颅板
活检术后改变，右侧顶叶活检术区水肿较前明显减轻；增强扫描双侧额顶颞枕叶多发斑点状和结节样强化(图3)。
脑电图提示中度异常脑电活动。甲状腺超声显示，甲状腺右叶下极实性结节伴可疑微小钙化，颈部未见异常肿大淋巴结。淋巴结超声提示，双侧腹股沟淋巴结可见，左侧较大者1.10 cm×0.30 cm、右侧较大者2.50 cmx0.30 cm，皮髓质分界清楚；双侧腋下淋巴结可见，左侧较大者1.70 cm X 0.50 cm、右侧较大者1.80 cm×0.70 cm。肝、胆、胰、脾超声提示轻度脂肪肝。肾、输尿管、膀胱、前列腺超声未见异常。胸、腹、盆腔CT扫描提示，右肺中下叶少许条索状影，左下肺胸膜局限性增厚，肝右叶低密度影。脑组织活检标本组织形态学观察，颅内占位性病变可见大量组织细胞，血管周围淋巴细胞呈“套袖”样改变，局部可见吞噬淋巴细胞现象，亦可见增生的神经胶质细胞和Rosenthal纤维；免疫组织化学染色，病变组织CDla表达阴性(图4)，CDl63、S-100蛋白表达阳性，散在表达MAC387。
该例患者组织形态学欠典型，经我院专家讨论考虑中枢神经系统组织细胞增生症，其免疫表型可能与Rosai-Dorfman病相符。结合患者临床表现、头部MRI和病理结果，临床诊断为中枢神经系统组织细胞增生症；Rosai-Doffman病可能；尿崩症。继续应用丙戊酸钠缓释剂和卡马西平预防癫痫，根据内分泌科会诊意见停用长效尿崩停，同时服用醋酸去氨加压素片(弥凝)0.05 mg(3次，d)，按血液科会诊意见加服地塞米松4 mg(2次，d)，7 d后调整为泼尼松40mg(1次/d)口服，同时辅助补钾、补钙、抑制胃酸、保护胃黏膜等治疗。该例患者出院后B-raf基因V600E突变检测回报阳性。
临床讨论
神经科主治医师 患者所表现的发作性左上肢无力，提示右侧中央前回受累。右眼黑影，不排除血管机制如眼底动脉、颈内动脉病变；亦可考虑枕叶邻近病灶，但MRI未发现左侧枕叶病灶。双侧掌颌反射阳性，定位于双侧皮质脑干束；头痛无特异性；尿崩、激素水平异常，定位于垂体。结合影像学结果，考虑为颅内多发病灶。
该例患者临床表现为右侧眼眶、头部疼痛，右眼黑影，呈发作性，伴左上肢不灵活感，影像学提示颅内多发占位性病变，定性诊断首先考虑：
(完整版)中枢神经系统Rosai-Dorfman病
