一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ? 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ? 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 ? 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ? 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 ? 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日
5、肠道手术知情同意书
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX医院 肠道手术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ,需要在 麻醉下进行 手术。 肠梗阻是指肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道。常见原因包括1. 肿瘤、粪块、粘连带压迫等引起的机械性肠梗阻;2. 弥漫性腹膜炎、腹膜后血肿等引起的麻痹性肠梗阻;3. 肠系膜血管栓塞或血栓形成等引起的血运性肠梗阻。主要临床表现包括腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气排便等。 治疗方法包括1. 保守治疗,主要是禁食水、胃肠减压、抗炎补液。2. 手术治疗,主要适用于绞窄性肠梗阻、肿瘤引起的肠梗阻、先天性肠道畸形引起的肠梗阻以及非手术治疗无效的病人。 手术的目的主要是1. 解除梗阻; 2. 切除病变的肠管,包括切除坏死的肠断,切除肠道肿瘤、炎性狭窄段等;3. 再建肠道通畅性,包括行肠切除吻合、短路手术、近端肠管造瘘术等。手术预后主要和肠梗阻的类型、患者的一般状况、手术是否及时等因素相关。 手术潜在风险和对策 医生告知我肠道手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险: 1) 麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命; 2) 术中因解剖位置及关系变异变更术式; 3) 术中损伤神经、血管及邻近器官,如___________________; 4) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合,瘘管及窦道形成,切口疝; 5) 术中、术后伤口渗血、出血; 6) 手术不能切净病灶,或肿瘤残体存留,术后复发; 7) 术后手术部位出血,可能需要行二次手术; 8) 术后腹膜炎,腹腔脓肿; 性别 年龄 病历号 9) 吻合口瘘,粪瘘; 10) 肠粘连,肠梗阻; 11) 营养性并发症:营养不良、体重减轻、贫血、腹泻和脂肪泻、代谢性骨病; 12) 脑并发症:脑血管意外、癫痫; 13) 呼吸并发症:肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等; 14) 心脏并发症;心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停; 15) 血栓性静脉炎,以致脑栓塞、肺栓塞或其他部位栓塞; 16) 多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血); 17) 水电解质平衡紊乱; 18) 诱发原有疾病恶化; 19) 因病灶或患者健康的原因,终止手术; 20) 术后胃肠道出血,应激性溃疡,严重者死亡; 21) 术中大出血,导致失血性休克,严重者死亡; 22) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染,泌尿系统感染,褥疮,深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等; 23) 其它目前无法预计的风险和并发症。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。 5.我理解术后如果不遵医嘱,可能影响手术效果。 特殊风险或高危因素 我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险: 一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ? 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ? 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 ? 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ? 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 ? 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日
6、结直肠手术知情同意书
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX医院 结直肠手术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ,需要在 麻醉下进行 手术。 结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤,发生率仅次于肺癌列第二位。其发生与饮食、遗传、慢性炎症刺激、息肉等因素密切相关,主要的临床表现包括排便习惯和粪便性状的改变、腹痛、贫血、消瘦、乏力等,晚期还可出现肠梗阻、腹水等表现。主要的治疗方法包括手术、化疗、放疗、中医中药等。手术切除是治疗结、直结癌最主要而有效的方法,凡适合手术的患者,应及早行手术切除治疗。 结直肠癌的手术治疗包括1根治性手术2姑息性切除3短路手术三种。其中根治性切除需切除癌肿所在肠袢及系膜和区域淋巴结,同时还需切除癌肿近远端适度长的正常肠袢以取得满意切缘。然后行近远端肠管的重建。手术预后与是否达到根治性切除、癌肿侵犯深度、淋巴结转移情况、是否有远处转移等相关。 手术潜在风险和对策 医生告知我结直肠手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险: 1) 麻醉意外、心脑血管意外; 2) 术中大出血,导致失血性休克,严重者死亡; 3) 肿瘤不能切除,只能行短路手术; 4) 肿瘤侵犯周围脏器,需合并切除胆囊、部分胰腺、胃、小肠或肝脏等; 5) 胆总管损伤,致胆汁性腹膜炎、术后胆管狭窄、黄疸、肝功能衰竭; 6) 胰腺损伤,致术后胰瘘; 7) 胰脏损伤,须行脾切除术; 性别 年龄 病历号
外科常见手术知情同意书
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