2015年7月25日11时30分许,建昌县永顺铝塑门窗厂作业人员在中央储备粮建平直属库6号平房仓进行木制檐板包裹作业时,因移动脚手架触及10kv高压线发生触电事故,造成3人死亡,1人重伤,2人轻伤,直接经济损失约为300万元。
事故发生后,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)规定,市政府立即成立了事故调查组,组织市安监局、监察局、公安局、服务业委、总工会等部门人员赴现场进行事故调查,并邀请市检察院派员参加调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、查阅资料、询问相关人员等方式,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故的性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议与事故防范措施。形成事故调查报告如下:
一、基本情况
(一)事故相关单位概况
1.事故建设单位概况
事故建设单位中央储备粮建平直属库,前身为辽宁建平国家粮食储备库,始建于1952年4月,1993年6月省计委批准命名为建平叶柏寿国家粮食储备库,1998年10月批准扩建仓容75000吨,成为国家500亿斤储备粮库建设项目之一。2006年1月,中国储备粮管理总公司上收为直属库。2008年10月,国家五部委联合发文正式批准确认为中央储备粮直属企业(央企),更名为中央储备粮建平直属库。该库占地13.2万平方米,其中建筑面积6万平方米。主要承担中央储备粮的购销、储存、轮换作业。现有员工74人,库主任李慎国(法定代表人)、党委书记贾文居,内设3个分库和综合、仓储、财会、购销、监管5个行政业务科室。
2.事故施工单位概况
事故施工单位建昌县永顺铝塑门窗厂,经营类型个体工商户,经营者陈志阳,实际控制人田海东(陈志阳的舅舅),组成形式个人经营,注册日期2015年6月23日。经营范围:铝塑门窗、彩钢瓦制作、室内外装修服务(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
事故当天现场作业人员共有7人,分别为固定作业人员田海东、陈志阳、刘东明;临时雇佣人员刘建、姜永鑫(刘东明表兄);
临时帮工人员田丰(田海东儿子)、田璐(田海东侄子)。
(二)工程项目情况
2015年6月18日,中央储备粮建平直属库主任李慎国主持召开办公会议(《建平直属库主任办公会议纪要》第19号记录),就库内仓房等维修项目及其它工作进行研究部署。经讨论议定:“四、维修资材库,沿围墙拆除,其他仓房顶部换瓦,由建昌县永顺铝塑门窗厂施工,库内陈广军、马洪亮负责。”
2015年6月22日,中央储备粮建平直属库(甲方)与建昌县永顺铝塑门窗厂(乙方)签订《仓房屋顶维修项目施工合同》。工程内容为1至8号库屋顶换彩钢板,木制檐板用蓝色彩钢板包裹,原有屋顶拆除的水泥瓦及垃圾由乙方运出库内。屋顶彩钢板要求白色,厚度0.5mm。合同工期由2015年6月23日至7月30日,合同工期总天数:38天。
《仓房屋顶维修项目施工合同》中的安全规定只要求乙方特种作业持证上岗,高空作业做好防护、保护措施,确保粮食安全,未就其他安全注意事项提出要求,且无安全技术交底,乙方也未制定施工方案。
(三)事故电力线路产权归属
事故电力线路名称为:10kv镇干线309分线路。按照2004年朝阳供电公司与辽宁建平国家粮食储备库签订的《高压供用电合同》约定,该电力线路产权归中央储备粮建平直属库所有。
(四)事故现场勘察情况
事故库房:事故库房为6号平房仓,南北朝向,北侧开门,库房长41.2米,宽16.2米,檐高6.2米。库房西侧距院墙8.1米,东侧距院墙3.2米。
事故电力线路:触电点电力线路距地面高7.13米,边线距6号库房5.2米。电力线路与库房外侧围墙在拐角处形成两次穿越,东侧穿越点距地面高7.95米,西侧穿越点距地面高7.21米,院墙高度为3.05米。
事故脚手架:事故脚手架为移动脚手架,共4节,长3.72米,宽0.94米,每节高1.72米,连接部高0.03米,顶部脚手架连接部高0.12米,轮体高0.16米,总高度为7.25米。
二、事故经过及救援情况
(一)事故经过
7月25日早6时许,田海东带领陈志阳、刘东明、刘建、姜永鑫、田丰、田璐一行7人,来到中央储备粮建平直属库进行木制檐板包裹作业。姜永鑫、刘建2人先将田海东租来的移动脚手架搭好,再与陈志阳、刘东明2人配合,用彩钢板对4号平房仓进行木制檐板包裹作业。田海东负责现场施工指挥。田丰、田璐帮着打下手。4号平房仓的房檐包裹完成后,众人又在田海东的指挥下,来到6号平房仓,对仓库北侧房檐进行木制檐板包裹作业。
11时许,众人完成对6号平房仓北侧房檐的木制檐板包裹作业。田海东叫大伙去食堂吃饭,自己则先骑电动车去食堂喝水。休息一会儿后,陈志阳等人决定把移动脚手架推到6号平房仓南侧后再去吃饭。11时30分许,陈志阳等人在将脚手架从库房北侧推到南侧过程中,脚手架触及库房南侧10kv高压线,田丰及时脱离了脚手架,田璐被弹了出去,陈志阳、刘东明、姜永鑫、刘建4人则被吸在脚手架上。
(二)事故救援情况
事故发生初期,田丰和田璐2人以为是脚手架上的手持电动工具