无症状血尿

(1) [无症状血尿]【推荐】如何处理无症状性血尿？

英国绍斯密医院（Southmead Hospital）Hole B等总结了无症状性血尿的管理，具体内容包括有症状患者、无症状患者和确诊无症状性血尿患者的管理。相关内容于2014年11月17日在线发表在BMJ上。

病例介绍

患者男，42岁，尿试纸检测血尿1+，无蛋白尿、肉眼血尿、下尿路症状、肾结石和全身症状，曾吸烟、无相关疾病史、职业病史和家族史，未服用处方或非处方药。血压 136/88 mm Hg。体格检查无特殊。血清肌酐95 μmol/L，估计肾小球滤过率80 mL·min-1·73 m-2。

如何进行下一步的诊断和治疗？

多种尿试纸检测促使偶然筛查出无症状性血尿。目前，仅在日本认为，对人群进行无症状性血尿筛查是合理的，其他国家尚未开展全国性无症状血尿筛查项目，因为进行无症状性血尿筛查的风险和成本超过其获益。英国和美国指南建议，一旦检测到无症状性血尿，应进行筛查，明确有无泌尿系统肿瘤和潜在的进行性肾脏疾病。然而，这些建议基于观察性研究，并且具体内容亦不同，因此，这些指南被认为是过度预防、而非合理性建议。

有症状患者

对于有症状患者，应询问其肉眼血尿的出现次数、有无腰痛或排尿困难。尿试纸检测血尿阳性、伴有上述症状的患者不一定患有无症状性血尿。肉眼血尿为泌尿系统肿瘤的最佳预测因素，出现肉眼血尿，进行检查，检测出泌尿系统肿瘤的概率为8%~25%。

若根据排尿困难、尿试纸检测显示脓尿或亚硝酸盐或二者，判断发生有症状尿路感染，则应治疗感染。复发性尿路感染为膀胱癌的特征之一，但在进行膀胱镜检查前，必须治疗尿路感染。在完成合理的抗生素治疗后，应重复进行尿试纸试验。对于合并持续性无症状性血尿的患者，应与无症状性血尿患者一样，在治疗后进行尿试纸试验。

无症状患者

对于无症状患者，不需进行尿液显微镜检查，以确诊或排除血尿。在进行尿液显微镜检查的患者中，无症状性血尿的发生率为2%~13%。与金标准新鲜尿液显微镜下细胞计数相比，尿试纸检测发现血尿的敏感性为97%，特异性为75%。新鲜尿液相差显微镜下未见红细胞，为判断尿试纸检测血尿假阳性的“金标准”。若相差显微镜下发现红细胞，则管形尿和同质异形红细胞高度提示肾脏疾病。由于红细胞可快速溶解，相差显微镜很少使用，常规微生物学显微镜下未见红细胞，即使尿试纸检测结果阳性，也很可能为假阳性结果。若显微镜下见尿试纸检测出现红细胞或血红蛋白≥1+或≥3个红细胞/mL（相当于≥3个红细胞/高倍镜视野），可被视为阳性结果。

再次进行尿试纸检测

由于生理情况下也可出现血尿，1周后应证实是否存在血尿，应警惕月经和剧烈运动所致的假阳性结果。若3次尿试纸检测中出现2次阳性结果，可确诊持续性血尿。不能简单地认为，血尿是由抗凝药或抗血小板药所致。

确诊无症状性血尿的患者

病史和体格检查

对于确诊无症状性血尿的患者，应询问其有无发生泌尿系统肿瘤的危险因素，如吸烟、暴露于皮革、染料和橡胶制造业的化学制剂。家族史和体格检查可能提示遗传性肾脏疾病，如多囊肾病或Alport综合征。

进一步检查

采集斑点尿液样本，明确血清肌酐（估计肾小球滤过率）水平和白蛋白/肌酐比值，以评估肾功能。对于某些患者，还应进行检查，以明确有无镰状细胞遗传形状或疾病。因为大部分泌尿系统肿瘤是通过膀胱镜检查检测到、而非影像学检查，因此，单纯影像学检查可能出现假阳性结果，应避免进行影像学检查。现有证据不支持进行检查，以明确是否存在无症状性肾结石。

不应常规进行尿液细胞学和肿瘤标志物检查。对于无症状性血尿患者，支持进行上述检查预测泌尿系统肿瘤的证据很少，进行上述检查检测泌尿系统肿瘤的敏感性为0%~100%。

何时转诊患者

转诊至肾脏科

转诊至泌尿科

（具体内容略，详见全文）

在初级保健机构中继续观察

大多数无症状性血尿患者均不满足上述转诊标准。这些患者可被归为肾小球源性出血，应定期到初级保健机构中进行监测，如每年评估血压、估计肾小球滤过率、尿白蛋白/肌酐比值。若检测到蛋白尿或肾功能下降，应常规咨询肾脏科医师意见（见表）。对于满足转诊至泌尿科标准的患者，也可让其留在初级保健机构继续观察，对明确癌症发生风险的患者尤为如此。

转归

对于该例患者，因为年龄超过40岁，将其转诊至泌尿科。膀胱镜检查和CT尿路造影检

查结果均正常。3年后，尿试纸检测确诊持续性血尿，无新发症状、蛋白尿、高血压或肾功能下降。

对于无症状性血尿患者，漏诊泌尿系肿瘤的概率为1%，但并不意味着在出现肉眼血尿前需要进行泌尿科检查。类似的情况可出现于IgA肾病和薄基底膜肾病。

Ⅳ型胶原基因突变为导致薄基底膜肾病、Alport综合征和其他相关疾病的原因，未来几年，可能出现针对该基因突变的检查。持续性无症状性血尿患者发生终末期肾衰竭的概率约为无血尿患者的20倍，但绝对风险较低（34 对 2/ 10万人-年）。

对于无症状性血尿患者，只要血尿持续存在，就应每年进行随访，进行尿试纸检测，以明确有无血尿、尿白蛋白/肌酐比值和估计肾小球滤过率，并监测血压。

(2) [无症状血尿]无症状蛋白尿及血尿

实验室进行尿液检查时，经常发现许多人长期存在着尿蛋白，另有些人则是尿液潜血反应经常为阳性。这些人当中不乏许多儿童及青少年，他们的外观、食欲、活动力都和正常人没有两样，除了蛋白尿或轻微血尿外，其余检查皆属正常。这些人是否应该治疗？日后会演变成肾脏病吗？还是应做哪些进一步的检查？以下整理了许多肾脏专科医师的看法，提供参考。

慢性肾小球肾炎与蛋白尿

肾脏主要的功能是排泄体内的代谢废物，这项功能是由每个肾脏中的一百万个肾单位所执行。肾单位中又包含了细微的过滤结构—肾小球，它可滤出血液中的代谢废物，将无用的小分子如尿素氮、肌酐酸等排出体外，而将有用的大分子如蛋白质等保留在体内。当肾小球受到破坏时，例如发生发炎反应时，这种过滤功就可能消失，而无法留住蛋白质，甚至连红细胞也会跑到尿液中，形成蛋白尿及轻微红细胞尿。

正常人尿液蛋白质相当少，有些人在剧烈运动后或发高烧时会产生暂时性的蛋白尿，但这种情形会在情况改善后自然消失。因此尿蛋白长期存在可能是慢性肾小球肾炎的表征。为提高尿蛋白检查的特异性，重复三次不同时间的尿液检查均出现蛋白尿才需要进一步的检查。

肾小球肾炎就是肾小球的发炎性反应，但通常不是肾小球本身受到感染，而是其它部位的感染或是自体免疫的疾病引发抗原抗体的免疫反应，而产生大量免疫复合体，这些大分子的免疫复合体经血流运送到肾脏而沉积在肾小球，引发进一步的发炎反应，造成肾小球的破坏。例如临床上有些慢性活动性 B 型肝炎患者 (常为 E 抗原阳性患者)，因体内引发强大的免疫反应对抗病毒，所产生的免疫复合体常波及肾脏，导致蛋白尿及尿中红细胞的出现。这些其它部位的免疫反应常会影响肾脏，造成肾脏的实质伤害。但这种慢性的破坏，并没有明显的症状，除非进行肾脏切片，否则唯一可见的只有尿蛋白及尿液红细胞。

常见的无症状血尿

此处所指的血尿并非指含大量血液的尿液；而是指肉眼无法看出的血尿，但在显微镜 (高倍) 下每视野可见到 5 个以上的红细胞，并且尿液潜血呈阳性反应，我们称之为「显微血尿」。其实泌尿系统的任何部位损伤皆可能导致血尿，发高烧和剧烈运动也会导致暂时的显微血尿。若尿液只有潜血反应，而显微镜检查并没有发现红细胞，则可能是血色素尿或是肌红蛋白尿，与肾脏疾病的关联性较低。

临床实验室最常见的显微血尿是潜血反应阳性，尿液红细胞异常，但不合并蛋白尿的发生。此种显微血尿大致可分为三类一是良性家族性血尿，可经由患者的父母亲直接做尿液检查来发现。若是良性家族性血尿，只要定期追踪即可，不需特别的检查。不过家里有人有听力障碍、肾脏功能变差的病史，患者最好接受肾脏切片检查以排除较严重的遗传性肾病。另一种是尿钙过多引起的血尿，当尿液中钙质与肌酐酸比值大于 0.2，就可能为此种血尿。第三种为原发性血尿，实验室检查除了显微血尿外，其余完全正常，也可谓不明原因的血尿。这些患者只要不合并尿蛋白的出现，经长期追踪观察，绝大多数肾脏功能不会恶化，但还是应定期检查血压、肾功能与尿液常规检查，如果有任何变化，须进行进一步的检查。

比较令人担心的显微血尿和蛋白尿合并出现，因为此种血尿日后演变成肾小球肾炎或其它肾病症候群的机率较高。

无症状蛋白尿或显微血尿的形成原因

临床上针对蛋白尿及血尿患者进行追踪统计后，归纳出下列几点常见的原因，这些原因也经常是造成肾小球伤害的主因。

遗传有些蛋白尿患者是因为遗传了家族性胶原蛋白缺陷而导致肾小球肾炎，最后造成末期肾衰竭，病人亦会有其它的异常如耳聋或骨骼异常等。通常其家族史可发现明显的末期肾衰竭病史。

感染许多病毒或细菌的感染，均可并发肾小球病变，而渗出蛋白尿或血尿。在台湾常见的B型肝炎病毒和小孩的膜性肾病变即与此有关；而C型肝炎病毒则和冷凝球蛋白引起的膜增生型肾小球肾炎有关。至于链球菌引起的咽喉炎或皮肤感染，也可能在小孩身上引起急性肾小球肾炎。

自体免疫疾病如红斑性狼疮、血管炎等，常因免疫复合体的沉积而造成肾小球肾炎。而有些自体免疫疾病，如类风湿性关节炎，本身很少并发肾炎，反而常因使用一些非类固醇止痛消炎药物或含金药物，而并发肾小球病变。至于血管炎所造成的肾小球肾炎，情形通常较严重，需要积极治疗。

药物某些药物如止痛药、含金化合物、某些抗生素等，会引起肾小球病变。

肿瘤某些血液肿瘤或大肠癌、肺癌等，会分泌释放某些特异性的蛋白质，引发身体产生抗体与之对抗，而形成免疫复合体沉积在肾小球，引起肾小球病变。

不明原因其实大多数的肾小球肾炎并不清楚发生的原因，但是不明原因并不表示就没有