xx小学疫情防控期间学生返校前14天健康档卡.doc

xx小学疫情防控期间学生健康档卡

姓

名 身份 证号 班级 家庭住址 手机 寒假期间 何时去何地 健康状况 健康状况 日期 体温℃ 日期 体温℃ 月 日 月 日 开学前两周 身体状况 （体温、症 状等情况） 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 本人是否 疑似或确 诊患者 家庭成员是否 有湖北归来人 员及详细情况 姓名 所接触的湖 北等疫情重 点地区人员 情 况 与 本 何时由湖 健康 人 关 北归来 状况 系 手机 工作单位 （住址） 家长意见 签字： 年 月 日 手机 村委会（居 委会）意见 班主任 签 字 负责人： 主管领导 签 字 （盖 章） 年 月 日 年 月 日 注：各班级学生一人一卡，最终由年级主管领导审核签字后，该学生方可入校。