中国消化道微生态调节剂临床应用共识（2016
中华预防医学会微生态学分会
年版)
来源：中国微生态学杂志2016年6月第28卷第6期
人体肠道内栖息着约1000种以上的细菌，其总数接近于1013~1014。肠道内的大部分细菌
个
定植于人体结肠内，其中每克肠内容物细菌含量高达1012CFU。肠道的微生态系统是机体最庞大和最重要的微生态系统，其对宿主的健康与营养起着重要作用，是激活和维持肠道生理功能的关键因素。正常情况下，人体选择性地让某些微生物定植于肠道，并为其提供适宜的栖息环境和营养；而这些微生物及其代谢产物在人体内发挥生物屏障功能、参与免疫系统成熟和免疫应答的调节、并对机体内多种生理代谢起着重要作用。甚至有研究指出，人体肠道内有益菌种类和数量的多少，在一定程度上可以反应出人体的健康状态。
当机体受到年龄、环境、饮食、用药等因素影响时，就会引起肠道微生态失衡，又称为肠道菌群失衡（imbalance of gut microbiota），主要是指由于肠道菌群组成改变、细菌代谢活性变化或菌群在局部分布变化而引起的失衡状态；表现为肠道菌群在种类、数量、比例、定位转移（移位）和生物学特性上的变化。其主要临床表现按照肠道微生态失衡的程度，可以分为三度： (1)一度失衡，也称潜伏型微生态失衡，只能从细菌定量检查上发现菌群组成有变化，临床上无或仅有轻微表现，为可逆性改变，去除病因后可自然恢复。(2)二度失衡，又称为局限微生态失衡，不可逆，在临床上可有多种慢性疾病的表现，如慢性肠炎、慢性痢疾等。(3)三度失衡，也称为菌群交替症或二重感染（superinfection），肠道的原籍菌大部分被抑制，而少数菌过度繁殖，临床表现病情急且重，多发生在长期大量应用抗生素、免疫抑制剂、细胞毒性药物、激素、射线后，或患者本身患有糖尿病、恶性肿瘤、肝硬化等疾病。对肠道微生态失衡的诊断根据主要包括：(1)病史中具有能引起肠道微生态失衡的原发性疾病。(2)有肠道微生态失衡的临床表现，如：腹泻、腹胀、腹痛、腹部不适等症状。(3)有肠道微生态失衡的实验室依据：①粪便镜检球/杆菌比值（成人参考值为1:3）。但正常参考值各家报道不一，有人建议采用康白标准（3:7）。②粪便菌群涂片或培养中，非正常细菌明显增多，甚至占绝对优势。③李兰娟院士实验室用Ｂ/Ｅ值，粪便定量PCR检测双歧杆菌与肠杆菌DNA拷贝数的对数比值（Ｂ/Ｅ值）＜１。④粪便细菌指纹图谱等新技术检测，明确肠道微生态改变。
近年来，微生态调节剂在调节肠道微生态，改善各种疾病等方面取得了可喜的进展。微生态调节剂是在微生态学理论指导下所生产的一类能够调节肠道微生态失衡，保持微生态平衡，提高宿主（人、动植物）健康水平或增进健康状态的生理性活菌（微生物）制品。同时也包括这些菌体的代谢产物以及促进这些生理菌群生长繁殖的物质制品。微生态调节剂是一个内涵比较广泛的术语，具体应包括活菌体、死菌体、菌体成分、代谢物及生长促进物质。目前国内外较为一致的意见是把微生态调节剂分成益生菌（probiotics）、益生元（prebiotics）和合生元（synbiotics）三部分。1989年Fuller把益生菌定义为能够促进肠内菌群生态平衡，对宿主起有益作用的活的微生物制剂。强调益生菌必须是活的微生物成员，其死菌及代谢产物则不包括在内。1992年Fuller又对益生菌作了更为详细的描述，作为制剂应符合以下几个标准：(1)益生菌
必须具有活存能力，并能进行工业化规模生产。(2)在使用和贮存期间，应保持活存状态和稳定。(3)在肠内或其他生境内具有存活能力（不一定繁殖）。(4)必须对宿主产生有益的作用。(5)无毒、无害、安全、无副作用。
目前各国益生菌制品的种类非常多。益生菌所采用的菌种主要来源于宿主正常菌群中的生理性优势细菌、非常驻的共生菌和生理性真菌三大类。生理性细菌多为产乳酸性细菌，大致包括７个菌属的上百个菌种；非常驻的共生菌在宿主体内的占位密度低，是具有一定免疫原性的兼性厌氧菌或需氧菌，它们可以是原籍菌群、外籍菌群或环境菌群如芽胞菌属、梭菌属等；生理性真菌包括益生酵母。在我国通过卫生部（现卫生计生委）批准应用于人体的益生菌主要有以下种类：(1)乳杆菌属：德氏乳杆菌、短乳杆菌、纤维素乳杆菌、嗜酸乳杆菌、保加利亚乳杆菌、干酪乳杆菌、发酵乳杆菌、植物乳杆菌、罗特乳杆菌、约氏乳杆菌、格氏乳杆菌、类干酪乳杆菌、鼠李糖乳杆菌等。(2)双歧杆菌属：青春型双歧杆菌、两歧双歧杆菌、婴儿双歧杆菌、动物双歧杆菌、长双歧杆菌、短双歧杆菌、嗜热双歧杆菌、乳双歧杆菌等。(3)肠球菌属：粪肠球菌和屎肠球菌。(4)链球菌属：嗜热链球菌、乳酸链球菌等。(5)芽胞杆菌属：枯草芽胞杆菌、蜡样芽胞杆菌属、地衣芽胞杆菌、凝结芽胞杆菌等。(6)梭菌属主要为丁酸梭菌，此菌也称酪酸梭菌。(7)酵母菌属主要是布拉酵母菌。
微生态调节剂能够有效的调节各种原因引起的肠道微生态失调，已被广大学者所认可，并且随着人体微生态学研究的深入和发展，所研发生产的微生态调节剂的品种和应用也越来越广泛。国外对微生态调节剂的研究起步较早，并制定出了有关微生态调节剂使用的规范化指南，但由于益生菌菌株、剂型和研究人群等因素国内外存在较大差异，因此，完全参照国外标准显然不适用于我国患者。为此，中华预防医学会微生态学分会集学会30余年在胃肠道微生态基础及临床应用研究之积累，组织微生态基础研究专家、微生态制剂专家、微生态临床应用专家经过多次论证，结合国内外相关文献，首次制定中国消化道微生态调节剂临床应用共识，以供广大临床医师在选择和应用微生态调节剂时参考。 1.幽门螺杆菌相关性胃炎
幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,H.pylori)感染是慢性胃炎的主要病因。随着H.pylori耐药率的增高和根除率的下降及胃内微生态的组成逐渐明确，益生菌的应用为根除H.pylori提供了新的思路。有研究指出：某些微生态调节剂可以减轻或消除根除H.pylori治疗导致的的副作用，布拉酵母菌可提高根除率，降低副作用，减少抗生素相关性腹泻。某些乳酸杆菌及双歧杆菌、酪酸梭菌等具有一定疗效，荟萃分析发现，添加单株或多株益生菌、使用疗程及剂量不同的亚组与对照组相比，根除率均有显著性差异。 2.非酒精性脂肪性肝病和代谢性疾病
非酒精性肝病（non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)是指除饮酒和其他明确的肝损因素引起的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪性肝病及由其演变的非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis,NASH)，脂肪性肝纤维化及脂肪性肝硬化。肠道菌群在非酒精性脂肪性肝病发病中起重要作用，在国内外研究中均发现调节肠道微生态有助于防治NAFLD。动物研究发现，在NAFLD动物模型中添加益生菌VSL#3，可有
效地改善胰岛素抵抗，降低血清转氨酶水平，减轻肝细胞脂肪变性。在临床研究中也证实，NAFLD患者口服３个月复合益生菌VSL#3后，不仅血清转氨酶显著下降，血清TNF-α和脂质过氧化终产物亦有降低。长双歧杆菌可以降低NAFLD患者的TNF-α、CRP、AST、血清内毒素水平。保加利亚乳杆菌、嗜热链球菌联合使用可以显著改善TNF-α患者ALT、AST、GGT水平。双歧杆菌三联活菌胶囊也被证实可以降低患者ALT及γ-GT。鼠李糖乳杆菌不仅可以改善成人非酒精性脂肪肝，而且可以使NAFLD患儿血清ALT显著下降，并且肝脏酶含量的改善独立于体质指数和内脏脂肪含量。此外，在体外的实验还发现，鼠李糖乳杆菌具有降解胆固醇的作用，并且在动物模型中得到了验证。
国内研究也发现，NASH患者服用益生菌Lepicol 6个月，血清AST水平和肝内甘油三酯含量较对照组显著下降。枯草杆菌肠球菌二联活菌胶囊治疗NASH患者４周，患者治疗前后血清内毒素、DAO、D-乳酸及ALT水平显著降低。NASH患者，口服双歧杆菌三联活菌胶囊３个月，肝功能指标、内毒素、DAO水平明显下降，肝脏脂肪含量明显减少。凝结芽胞杆菌治疗NASH患者３周内毒素、TNF-α、IL-6水平显著降低。
糖尿病及肥胖是NAFLD常见的原因之一，且肠道微生态与肥胖、糖尿病密切相关，动物及临床实验均显示肥胖症与正常个体肠道菌群有显著差异。从人体肠道分离得到阴沟肠杆菌能在无菌小鼠上诱导出肥胖和胰岛素抵抗，首次证明肠道与肥胖之间具有直接因果关系。在粪菌移植的研究中发现，肥胖患者接受来自消瘦个体的肠道粪菌移植６周后，胰岛素抵抗得到了显著改善。 3. 肝硬化
肝硬化是我国常见的消化系统疾病，常见的病因有乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、酗酒等，药物性肝炎及自身免疫性肝病也可以进展到肝硬化。肝硬化存在肠道微生态失衡及肠道细菌代谢改变，肝硬化又有诸多并发症，如内毒素血症、自发性细菌性腹膜炎、上消化道大出血、肝性脑病、肝肾综合征、肝癌等。肝硬化并发症可独立于病因而出现并加重。这些并发症的发生与肠道微生态失衡，肠道定植抗力下降，肠道细菌易位等有密切关系。肠道微生态失衡在肝病重型化方面起加速器作用。目前的研究发现肝硬化存在肠道内细菌总数增多，大肠埃希菌等肠杆菌类细菌数量增多而双歧杆菌等有益菌数量减少；类杆菌等正常位于结肠和小肠下段细菌上行定居及繁衍。宏基组研究揭示了随着肝病严重程度的变化，齿双歧杆菌等数量增加，发酵乳杆菌等数量减少以及毒力基因的多样性指数上升等规律，这对微生态干预防治肝病重症化和研发新型微生态制剂具有重大意义。《Nature》最新研究表明肝硬化患者除了有益菌（陪伴粪球菌具有抗炎性，柔嫩梭菌能产生丁酸盐促进肠道健康）数量较少外，还存在口腔菌入侵肠道的现象，这可能对肝硬化发生发展及微生态制剂开发产生重要影响。肝脏功能与肠道微生态系统的平衡密切相关，肝硬化患者存在肠道菌群紊乱、细菌异位的现象，引起肠源性内毒素血症，导致自发性腹膜炎、肝性脑病等并发症出现。
3.1 微生态制剂在肝硬化肠源性内毒素血症中的应用 肝硬化患者常常伴有肠源性内毒血症，内毒素除了对肝脏有直接毒性作用，还可通过增加一些细胞和炎症因子的产生量放大毒性作用对肝脏的损伤。含肠道有益原籍菌（如双歧杆菌、乳杆菌、肠球菌等）制得的微生态制剂的使
用，可促使肠道内乳酸等代谢产物的产生，抑制致病菌的生长定植，提供维持肠道正常微生态平衡的厌氧条件，从而减少细菌移位及内毒素的生成。对肝硬化肠源性内毒血症患者，推荐使用含双歧杆菌、乳杆菌及肠球菌等制剂作为辅助治疗。此外，乳果糖可促进双歧杆菌和乳杆菌增殖，改善肠道营养环境，降低炎症因子，改善肝功能。
3.2 微生态制剂在肝硬化自发性腹膜炎中的应用 自发性细菌性腹膜炎是肝硬化失代偿期的严重并发症和导致患者死亡的重要并发症之一。肠道细菌移位在自发性细菌性腹膜炎中起重要作用，大肠埃希菌等革兰阴性肠道杆菌大量增殖，并且上移定植，成为优势菌，释放内毒素；这些致病菌直接通过肠道、血液或淋巴系统形成感染。含有地衣芽胞杆菌的微生态制剂一方面通过消耗氧气制造厌氧环境，促进双歧杆菌、乳杆菌等肠道有益厌氧菌的生长，减少肠道毒素的吸收，同时促进免疫器官、组织的成熟，提高机体体液免疫和细胞免疫水平。此外，这种微生态制剂还可促进机体对营养物质的吸收，降低血氨，改善肝功能。对肝硬化自发性腹膜炎患者，推荐使用地衣芽胞杆菌、双歧杆菌、乳杆菌等作为辅助治疗。
3.3 微生态制剂在肝硬化肝性脑病中的应用 肠源性毒性物质血氨和假性神经递质引发的神经毒性作用被认为是肝性脑病的主要原因，而这些毒性物质很大程度上来源于肠道某些革兰阴性肠道杆菌。其中肠道内主要产氨菌（拟杆菌和梭菌）的过度生长会导致有害物质如血氨的产生和吸收增加从而诱发肝性脑病。以酪酸菌为主要成分的微生态制剂能促进双歧杆菌和乳杆菌的增殖，抑制腐败菌的生长，通过减少氨类和吲哚物质的产生降低血氨和假性神经递质水平，改善肝性脑病患者症状；此外，酪酸菌的代谢产物酪酸还可修复肠上皮细胞。对肝硬化肝性脑病患者，推荐使用酪杆菌、双歧杆菌、乳杆菌等作为辅助治疗。此外，乳果糖和水苏糖可促进双歧杆菌和乳杆菌成倍生长，减少吲哚等胺类物质，降低血氨水平，明显改善肝性脑病的临床症状。
4.肝衰竭肝移植肝
衰竭是最严重的肝病类型。临床表现为黄疸进行性加深，胆红素每天上升大于17.1umol/l，或大于正常值10倍以上，凝血酶原时间延长（PAT＜49%），出现不同程度肝性脑病及腹水等临床分为急性肝衰竭，亚急性肝衰竭，慢加急性肝衰竭及慢性肝衰竭。
肝衰竭患者常有纳差、腹胀、腹泻、内毒素血症等，病情凶险，进展迅速，感染发生率达80%，其中30%为真菌感染，病死率高达70%以上。上个世纪90年代，李兰娟及其团队就开始利用微生态学方法对肠道微生态失衡在乙型重型肝炎发生、发展中的作用进行了系列研究。研究发现慢性重型肝炎患者肠道微生态严重失衡，肠道双歧杆菌、类杆菌等有益菌显著减少，肠杆菌科细菌、肠球菌、酵母菌等有害菌显著增加，且肠道微生态失衡程度与肝炎病情严重程度有关。李兰娟团队通过建立肝衰竭大鼠动物模型发现肝衰竭大鼠肠道菌群显著失调，表现为肠杆菌科细菌过度生长，微生态失衡程度与肝损伤程度及门静脉内毒素的水平显著相关。
慢性重型肝炎患者血内毒素水平与肠杆菌科细菌呈正相关，与双歧杆菌数量呈负相关。慢性重型肝炎患者肠道菌群的这种变化在其血内毒素水平的升高及肝脏损伤的进一步加重过程中起到一定的作用。王蜀强等利用光冈法对慢性乙型重型肝炎患者粪便微生物的研究有类似的发现。Bajaj研究发现研究对象中２４％的合并感染的肝硬化患者发展为慢加急性肝衰竭（acute on
chronic liver failure,ACLF），这部分患者血浆内毒素水平显著升高，肠道微生物革兰阳性菌显著降低，ClostridialesXIV显著降低，而Leuconostocaceae显著升高。
利用16 rDNA测序技术对79例慢加急性肝衰竭患者的研究发现，ACLF组肠道微生态发生了显著的失衡。主要表现为整体多样性和丰度显著降低，ACLF患者肠道拟杆菌科、瘤胃球菌科及其毛螺菌科细菌显著减低，但巴斯德菌科、链球菌科以及肠球菌科细菌丰度显著升高。通过对患者动态随访发现ACLF患者在短时间内肠道微生物保持了相对的稳定性，抗生素的应用对肠道微生物有一定的影响。该研究还发现巴斯德菌属与终末期肝病模型指数相关，并能够独立地预测患者的预后。网络分析比较显示特定的菌科与炎症因子（IL-6，TNF-α，IL-2）相关。
乙肝慢加急性肝衰竭患者肠道微生物存在显著的失衡，总体表现为整体多样性和丰度显著降低，肠杆菌科细菌等产内毒素的细菌、链球菌科等机会致病菌显著的升高，内毒素血症进一步诱发的炎症反应可以促进慢加急性肝衰竭的进展。对失衡的肠道微生态的干预是治疗慢加急性肝衰竭的一个重要的靶点。
调节肠道微生态，改善肠道微生态失衡，改善内毒素血症，有望在预防及延缓慢加急性肝衰竭的疾病进展中起辅助治疗作用，以期降低慢加急性肝衰竭的病死率。
肝移植是治疗肝衰竭等终末期肝病的有效治疗方法在肝移植动物及临床研究方面，采用厌氧培养方法及分子生物学方法均证明移植受者存在肠道菌群失衡，突出表现为益生的双歧杆菌、乳酸杆菌及柔嫩梭菌等显著减少，而潜在致病的肠球菌属、肠杆菌科细菌显著增加。动物研究显示，补充双歧杆菌及乳酸杆菌可降低同种大鼠肝移植术后感染发生率，促进肝细胞功能恢复。在肝移植急性排异大鼠研究也发现，双歧杆菌及乳酸杆菌可通过增加Treg细胞及TGF-b，降低CD4/CD8起有益作用。肝移植临床研究发现，肝移植受者术前服用益生菌＋益生元可以显著减少移植术后感染的发生率，缩短抗生素应用时间及住院时间。同样，在生存时间长、恢复良好的肝移植受者显示肠道菌群趋于恢复。因此，肝移植前后应用微生态制剂对减少肝移植后如感染等并发症有益，对减少移植后排异，促进恢复有明显的益处。当然，肝移植微生态研究仍需要深入研究，积累更多的数据应用于临床。 5.抗生素相关腹泻
抗生素相关性腹泻（antibiotic-associated diarrhea,AAD）是指伴随抗生素使用而发生的无法用其他原因解释的腹泻，其实是抗生素导致微生态失衡所致腹泻。随着抗生素的广泛应用，AAD在临床上日益受到重视。在使用抗生素的患者中，AAD的发病率为5%-39%，然而，不同抗生素引起AAD的发病率也不同（克拉维酸10%-25%，头孢克肟15%-20%，氨苄西林5%-10%，其他头孢类、氟喹诺酮类、阿奇霉素、四环素、红霉素、克拉素为2%-5%）。按AAD的病情程度不同，临床表现可分为：单纯腹泻、结肠炎或伪膜性结肠炎。伪膜性结肠炎病情严重，如不及时诊治，可导致并发症，病死率高达15%-24%。而伪膜性结肠炎几乎100%由艰难梭菌所致，艰难梭菌通过分泌毒素A、毒素B及二元毒素引起肠道黏膜损伤和炎症，导致艰难梭菌相关性腹泻（clostridium difficile associated-diarrhea，CDAD）。CDAD占AAD发病率的15%-25%。
国内外大量研究表明，使用益生菌能有效减少AAD发病率，目前治疗AADD的益生菌主要包括双歧杆菌、乳酸杆菌、酵母菌、链球菌、肠球菌、芽胞杆菌等。如Susanne等对82 种益
中国消化微生态调节剂资料
