2019年欧洲抗风湿病联盟关于银屑病关节炎药物治疗推荐意见解读
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银屑病关节炎（PsA）是一种与银屑病相关的异质性疾病，可累及从外周关节到中轴关节的肌肉骨骼系统以及非肌肉骨骼系统，如肠炎、葡萄膜炎等。病情易迁延反复，可致关节畸形和功能障碍。此外，病情活动的PsA患者可出现心血管疾病、代谢综合征、抑郁症等合并症。近十年来，越来越多的改善病情抗风湿药（DMARDs）用于PsA治疗。除传统合成DMARDs外，还包括针对一些细胞因子的生物DMARDs以及靶向合成的小分子DMARDs，如磷酸二酯酶4（PDE4）抑制剂、JAK抑制剂等。新药的问世对PsA的治疗产生了重大影响。虽然至目前为止，不同药物间的头对头比较的临床试验还较少，但这一领域的快速发展也对既往指南的更新提出了迫切要求。因此，欧洲抗风湿病联盟（EULAR）在2015年PsA药物治疗推荐意见（以下简称2015版推荐意见）基础上，结合本领域的新进展更新了推荐意见（以下简称2019版推荐意见）。现对2019版推荐意见进行解读，以帮助临床医师更好地管理PsA患者，改善患者预后。
一、定义更新
2019版推荐意见采用“非肌肉骨骼表现”这一术语取代了“关节外表现”，用以指代皮肤病变、葡萄膜炎和炎症性肠病等。同时强调了对PsA合并症如代谢综合征、心血管疾病、抑郁症的管理。
二、PsA分型
2019版推荐意见将PsA分为多关节炎型、单/寡关节炎型、中轴关节炎型、附着点炎型四种临床表型，药物治疗建议针对此四型进行分述。
三、特定皮肤受累定义
2019版推荐意见针对不同类型PsA合并特定皮肤受累提出相应的治疗建议，其中特定皮肤受累定义为：广泛皮肤受累（体表面积积分>10%），或虽病变范围局限但显著影响生活质量的重要部位皮肤受累（如面部、手、足、生殖器）。
四、总体原则
2019版推荐意见共提出6条总体原则（表1），除E为新增及F在原基础上进行修订外，其余同2015版推荐意见。基于PsA的临床表现差异大，异质性强，2019版推荐意见特别强调根据不同的肌肉骨骼表现给予个体化治疗，同时强调要重视非肌肉骨骼表现及合并症的管理。
表1 2019年欧洲抗风湿病联盟关于PsA药物治疗推荐意见总体原则 总体原则 共识度 （分，xˉ±sxˉ±s） A PsA是一种异质性、可发展至重症的疾病，可能需要多学科治疗 B PsA治疗应以最佳医疗护理为目标，必须建立在患者与风湿科医生之间就疗效、安全性和成本共同决策的基础上 C 风湿科医生是主要治疗PsA患者肌肉骨骼症状的专科医生；若有明显的皮肤受累，需风湿科医生与皮肤科医生合作进行诊断和治疗 D 治疗PsA的主要目标是通过控制症状、预防结构损伤，从而恢复患者关节正常功能和社会活动，最大限度地提高健康相关生活质量。消除炎症是实现这些目标的重要组成部分 E 在管理PsA患者时，应考虑到每一种肌肉骨骼表现，并做出相应的治疗决策 F 在管理PsA患者时，应考虑到非肌肉骨骼表现（皮肤、眼睛和胃肠道）；同时亦应考虑到合并症，如代谢综合征、心9.8±0.6 9.9±0.3 9.9±0.4 9.8±0.7 9.8±0.5 9.9±0.4 血管疾病或抑郁症 注：PsA为银屑病关节炎；共识度为专业组成员平均同意水平，按0~10分计算，0分为完全不同意，10分为完全同意
五、治疗建议 2019版推荐意见包括12条具体推荐意见（表2）及PsA的管理流程图（图1），归纳起来，主要涵盖三方面内容：达标治疗、不同类型PsA的药物治疗及药物减量。 表2 2019年欧洲抗风湿病联盟关于PsA药物治疗推荐意见 推荐意见 证据 级别 1 治疗目标应是通过定期的疾病活动度评估及适当的治疗方案调整，达到PsA疾病缓解或低疾病活动度 2 非甾体抗炎药可用于缓解PsA患者肌肉骨骼症状和体征 3 局部注射糖皮质激素应考虑作为PsA的辅助治疗；全身3b，4 C 9.5±1.1 1b A 9.6±0.8 1b 推荐 等级 A 共识度 （分，xˉ±sxˉ±s） 9.4±1.0 性糖皮质激素可按最小有效剂量谨慎使用 4 对多关节炎型PsA患者，应迅速启动传统合成DMARDs治疗，特定皮肤受累者应首选甲氨蝶呤 5 对单关节炎或寡关节炎型PsA患者，特别是有结构损伤、红细胞沉降率/C反应蛋白高、指（趾）炎或指甲受累等不良预后因素的患者，应考虑使用传统合成DMARDs 6 对外周关节炎PsA患者，对至少一种传统合成DMARDs反应不佳的患者，应开始使用生物DMARDs治疗；当有特定皮肤受累时，可首选IL-17抑制剂或IL-12/23抑制剂 7 对外周关节炎PsA患者，对至少一种传统合成DMARD1b B 9.2±1.3 1b B 9.4±1.1 4 C 9.3±1.0 1b，5 B 9.5±0.8
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