2020《产科快速康复临床路径专家共识》权威解读
快速康复外科（fast track surgery, FTS）以促进患者康复、降低手术应激和并发症发生率为目的，因而也被称为促进术后康复措施（enhanced recovery after surgery, ERAS）。FTS改变了以往的围术期管理模式和处理准则，对麻醉、疼痛、外科手术方式和手术前后等环节进行优化，降低了并发症的发生率，加快了患者康复，取得了很好的效果。在分娩过程中，无论经阴道分娩还是剖宫产分娩，均涉及到疼痛、麻醉、分娩和手术方式及分娩前后的管理，因此需要融入快速康复（enhanced recovery after delivery,ERAD），不仅强调产后快速康复，更提倡产妇享受分娩的过程。
近日，《产科快速康复临床路径专家共识》（以下简称《共识》）重磅发布，参考国内外FTS相关指南和文献并结合产科临床实践提出对于正常分娩及择期剖宫产的孕产妇，在围分娩期推广ERAD理念并按照ERAD临床路径实施。为了诸位同道能对《产科快速康复临床路径专家共识》更加全面的了解和学习，中国妇产科网特邀请共识执笔专家之一北京大学国际医院的蔺莉教授对共识进行了权威解读。
ERAD理念亟需在产科推广，共识制定提供参考规范
《产科快速康复临床路径专家共识》的制定具有重大意义。产科快速康复基于外科快速康复（ERAS）理念而提出。外科快速康复是基于许多外
科医生只关注手术本身，手术做的很完美，但对术后患者恢复关注度不够，导致患者发生手术应激反应或并发症，使手术效果大打折扣。ERAS理念提出以患者为中心，外科医生不仅需要把手术做的漂亮，同时需要关注患者手术后的全面康复，使患者经过医院的整体管理，得到理想的治疗效果。产科历史悠久，发展至今成果显著，但是仍存在诸多需要改进的方面，如剖宫产术后患者的禁食禁水以及留置导尿管等问题，不仅给患者带来不便，甚至影响母乳分泌和患者康复，仍需改善。因此，为了更好的将快速康复理念应用于产科，特制定《产科快速康复临床路径专家共识》。
ERAD理念应贯穿孕期始终，顺利分娩是终极目的
经过综合管理，中国剖宫产率呈逐年下降趋势，阴道分娩始终是最主要的分娩方式，约占比60%-70%以上，因此，阴道分娩后患者的快速康复至关重要。阴道分娩的快速康复主张从孕期开始，早孕期即开始进行快速康复理念宣教，体重合理增长和营养均衡的管理对于顺利分娩、减少或避免妊娠期并发症至关重要，胎儿体重过大将增加分娩难度，因此，需与孕妇及其家属充分沟通、做好宣教，配合孕妇在妊娠期做好体重与营养管理，使胎儿体重控制在合理范围内。为缓解或避免产妇对分娩的恐惧，从而产生紧张心理和抑郁情绪，蔺教授提倡妊娠晚期进行实景演练，孕妇及家属一起参加阴道分娩课程培训，使孕妇及家属对分娩有所了解，充分做好心理和思想准备。孕妇住院后，可进行一对一的交流使
孕妇充分了解自身及胎儿情况、分娩过程中可能遇到的问题以及解决措施，最大程度缓解孕妇精神紧张。进入产房后，如无胎膜破裂、胎头高浮等情况，即可采取自由体位分娩。减痛分娩可有效减少产妇疼痛，放松精神，有利于产妇尽快康复。此外，产房导乐陪产也非常重要，可以实施物理减痛、一对一人文关怀、情感交流、穴位按摩等缓解紧张与疼痛等措施，如果条件许可，家属可全程陪产，给产妇鼓励和关怀。以上措施均是分娩过程中的重要环节。总之，产房需尽量做到无血无创，尽量减少出血及产科操作，降低剖宫产率、侧切率和助产率，顺利分娩，产后快速康复才是终极目的。
各项管理措施需要相辅相成，以便达到整体快速康复效果
剖宫产率大概占20%-40%左右，虽然所占比率较小，但是ERAD理念的实施对该部分患者创伤及术后康复的影响较阴道分娩更大，需要更多符合快速康复理念的措施：1）术前需要一对一的人文关怀，向患者介绍目前情况、手术术式、手术过程、术中术后可能遇到的问题及需要采取相应措施等，使患者放松心情，坦然面对手术。2）按照以前的手术理念，术前晚及术晨、术后要禁食禁饮的过程较长，患者饥饿感强，影响体力恢复、术后早期活动和乳汁分泌。国外的指南与专家共识同样关注到上述问题，麻醉方面也有许多研究进展，在产科快速康复中，改变传统的围手术期管理常规，剖宫产患者需术前禁食6小时、禁饮2小时是可行的有科学依据的。3）手术中科学掌握手术切口长短、操作轻柔、尽量减
少患者出血。术中麻醉给予患者合理的容量治疗、血糖管理和体温管理等都是快速康复的重要措施。特别强调剖宫产过程中，尤其是手术时间较长的剖宫产，一定要注意患者保暖问题，保护患者正常的机能。术中常规使用抗菌素等。4）基于可靠的研究结果，术后的肠道恢复不以排气为标准，而是在于进食后患者是否存在恶心、呕吐等消化道症状，若无以上症状，即可开始饮食。禁饮禁食时间短，患者体力恢复快，可尽早分泌母乳，以达到快速康复目的。所以，如无异常情况，可对产后禁食禁饮时间进行调整。既往术后6小时才可进流食，排气之后进半流食，排便之后进普食；现在可调整为术后2小时进流食，6小时进半流食，排气之后进普食。5）关于留置尿管的时间，既往一般留置12-24小时，现留置尿管时间可控制到6-12个小时。早期拔除尿管，可以减少感染，促进患者尽早下床活动，达到快速康复。同时强调剖宫产手术后快速康复的实施应个体化，综合考虑患者的整体情况，包括年龄大小、手术时间长短、出血量等。常规的择期剖宫产，可鼓励患者12小时候离床活动，以便促进胃肠道恢复，促进排尿，并减少下肢静脉血栓的产生。蔺教授强调，以上措施需要相辅相成，以便达到整体快速康复的效果。
快速康复理念亟待施展，需多学科协助共同实施
快速康复的措施与现行的医疗措施具有一定差别，在推广初期建议仅实施在常规的择期手术中，急诊及具有并发症的手术应谨慎实施。剖宫产围手术期融入快速康复的理念和措施，还需不断观察与总结，以便随时
完善与调整。实施快速康复不仅需要临床医生，更需要一个团队，包括医院管理层理念的更新，麻醉医生、营养师、儿科医师的配合，同时也需要护理团队术前术后的宣教。蔺教授强调产科快速康复的理念融入了很多快速康复的措施，其终极目的是剖宫产及阴道分娩后患者更好更快的康复，希望共同努力实现这一目标。
2020《产科快速康复临床路径专家共识》权威解读
