医院
临床科室医疗质量与安全管理持续改进
工作记录本
科室
年度
填写要求
1. 科室成立以科主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有临床质控员。
2. 本医疗质量与安全持续改进记录本由科主任负责填写，质控员负责数据汇总。
3. 每年度科室要制定医疗质量持续改进工作计划。
4. 科室根据医院的医疗质量与安全活动内容完成科室每月自查。 5. 科主任每月主持召开一次科室质量与安全管理会议，根据存在问题
制订整改措施，下次督察时，对上一次整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，交质控科审查。
6. 由临床科室质控员于1月15日，4月15日，7月15日，10月15日将填写情况送质控科检查。
科室医疗质量与安全管理小组成员
姓名 职务 职称 分工
科室医疗质量与安全管理小组职责
1.在院医疗质量与安全管理组织的领导和指导下，负责本科室的医疗护理各环节质量与安全管理工作。
2.针对本科室病种特点，病人需求，重点环节，研究制定本科室医疗质量与安全有关规章制度。
3.督促本科室人员认真执行医疗、护理技术操作规范和各项医疗护理管理制度，严防医疗差错。
4.监督、检查各项与质量有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。
5.定期收集汇总质量管理有关资料，进行分析研究，并向院医疗质量与安全管理委员会、医务科、质控科、护理部、医保科、信息科汇报，反馈本科室有关质量与安全管理工作情况。
6.根据医务科、质控科、护理部、医保科、信息科等职能科室拟定的医疗质量与安全管理相关制度，负责科室对各项任务的落实检查。在规定时间内向相关部门反馈，对存在的问题提出改进措施，在科会每月通报一次本科室医疗质量整体情况。
7.根据相应指标，有组织地安排本科室医疗质量与安全的自测评工作，不定期检查全科医务人员履行工作职责的情况，及时发现医疗隐患，排除医疗隐患。
8.定期对全科医务人员进行医疗质量与安全教育，提高全员的质量与安全意识，做到全员参与，切实提高医疗质量。
9.积极地，全面地配合医疗质量与安全各项检查，做好接待和准备工作。
10.加强资料的内部交流，做好对外保密工作，定期整理，装订资料建档。
科室质量与安全管理小组活动内容
1、运行病历专项质量检查情况
要求：通过电子病历科室病历质控系统每月至少抽查5份病历按照《住院病历质量评定标准》进行检查、反馈、评价。 2、核心医疗制度专项检查情况
要求：每月重点检查交接班、值班、疑难、危重、死亡病例讨论记录情况、首诊、查房、围手术期、危急值管理执行情况 3、科室平均住院日统计及分析
要求：根据院部年初制定目标每月落实科室完成情况，并分析。 4、临床路径实施率统计及分析
要求：每月统计科室路径实施情况，检查路径文本执行情况，提出整改措施
5、病案首页质量检查情况
要求：每月抽查5本出院病历病案首页及附页填写情况，尤其是否存在漏填、错填
6、门诊病历质量检查情况
要求：每月抽查5本门诊病历书写情况。 7、输血病历质量检查
要求：每月抽查输血病历2份，尤其是输血指征、输血知情同意、输血前评估和评价等
8、非计划再次手术统计及分析
要求：外科系统，分析非计划再次手术原因、整改措施、汲取经验教训。
9、住院超30天患者统计及分析
要求：超30天在院患者原因分析，避免医疗资源浪费。
10、职能部门或上级卫生行政部门质量检查反馈的问题分析、整改及改进效果评估。
年科室医疗质量与安全管理工作计划
医院医疗质量与安全管理持续改进年度记录本
