卷六 院感管理
呼吸科院感知识培训记录
医院感染病例监测、报告制度
为及时了解我院医院感染发生病例，有效预防及控制医院感染暴发事件的发生。根据卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》修定本预案。本预案适合全院各临床科室。 一、医院感染病例监测 1. 全面综合性监测
（1）临床医生按照《医院感染诊断标准（试行）》及时诊断医院感染病例，通过信息系统在24小时内上报医院感染管理科。
（2）医院感染管理专职人员及时审核，有疑问的病例与临床科室讨论分析。不定期抽查医院感染病例漏报情况。
（3）每季度统计医院感染病例及分析相关因素，提出改进措施。
2. 目标性监测：针对本院的高危人群、高发感染部位开展的医院感染及其危险因素的监测。
3. 医院感染患病率调查每年开展一次。 4. 耐药菌监测
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素肠球菌（VRE），耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA））等。对不同时间的耐药菌分离率进行分析比较，及时了解细菌耐药的发生、发展趋势。 二、医院感染病例报告
医务人员认真学习《医院感染诊断标准》，明确医院感染的定义，掌握各系统、各部位医院感染诊断方法和要点，正确区分医院感染和非医院感染，及早发现医院感染病例和医院感染的暴发，及时做好医院感染病例的诊断、治疗和上报工作。 1.医院感染散发的报告
当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时报告本科室负责人，24小时内从内网填写医院感染病例相关信息报医院感染管理科，医院感染管理科应对上报病例进行核实，必要时现场查看。 2.医院感染暴发的报告程序
（1）临床科室发现短期内发现感染患者增多或有3例相同感染病例（症状相同或病原体相同），科室负责人应在24小时内电话通知医院感染管理科。
（2）医院感染管理科接到报告，第一时间内到达病区，对医院感染诊断再次确认。根据情况通知医务处、护理部等相关职能科室及临床专家，对感染情况进行流行
卷六 院感管理
病学调查，查找感染源、传播途径。
（3）一旦确定暴发，医院感染管理科应在2小时内上报分管院长，并按规定上报行政主管部门。
（4）发现以下情形时，医院应在12小时内向扬州市卫生局及扬州市疾控中心报告。
① 5例以上疑似医院感染暴发； ② 3例以上医院感染暴发。
（5）扬州市卫生局接到报告后，于24小时内上报江苏省卫生厅。
（6）江苏省卫生厅接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，于24小时内上报至卫生部。 ① 5例以上医院感染暴发；
② 由于医院感染暴发直接导致患者死亡；
③ 由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
（7）发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，2小时内向扬州市卫生局及扬州市疾控中心报告。扬州市卫生局确认后，在2小时内上报至省江苏省卫生厅。江苏省卫生厅进行调查，确认发生以下情形的，应当在2小时内上报至卫生部。 ① 10例以上的医院感染暴发；
② 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； ③ 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
（8）属于法定传染病的，按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。 3.责任报告单位和责任报告人
（1）责任报告单位：医院感染暴发事件所在科室。 （2）责任报告人：科室负责人。
4.报告内容
医院感染暴发发生的时间和地点、感染初步诊断、累计感染人数、感染者目前健康状况、感染者主要临床症候群、疑似或者确认病原体、感染源、感染途径及事件原因分析、相关危险因素主要检测结果、采取的控制措施、事件结果及下一步整改工作情况等。
本预案自2013年1月起实施。
医院感染管理科
2012年12月修订
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医院感染病例报告流程图
出现医院感染流行趋势时 （短期内同种同源三例以上） 立即上报 出现医院感染散发病例时 分管院长 院感科 医务处 护理部 汇报科主任 内网上报医院感染病例 现场调查取证、采取措施 5例以上医院感染暴发 由于医院感染暴发直接导致患者死亡 由于医院感染暴发导致3人以上人身损害 必要时电话直接上报院感科 市卫生局 12小时上报 10例以上的医院感染暴发事件 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染 2小时内上报 市卫生局 市疾控中心 2小时内上报 24小时内上报 省卫生厅 24小时内上报 市人民政府 2小时内上报 省卫生厅 卫生部 卫生部
省人民政府 注：医院感染暴发事件责任报告单位：院感暴发事件所在科室
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责任报告人： 院感暴发事件所在科室负责人
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