模板拆除（安全）申请表
安5-6
编号：XDH 06
单 位 名 称 ××市××建筑安装工程有限公司 混凝土浇捣日期 3月25日，3月26日 工 程 名 称 ××花苑三期工程3号楼 设计拆模强度 设计强度C35拆模强度75% 混凝土实际强度 地下室1～18轴81%，19～36轴试块报告编号 2000-519，529 81.4% 拆 除 部 位 地下室、顶板、墙板、旁板 监 护 人 ×××，××× 拆模警戒范围 梁、楼梯、悬桃结构底板及门窗模板 拆 除 班 组 木工班组组长××× 拆模安全技术措施： 1. 进入施工现场人员必须戴好安全帽，严禁穿硬底鞋及有跟鞋作业。 2. 工作前应先检查使用的工具是否牢固，扳手等工具必须用绳链系挂在身上，钉子必须放在工具袋内，以免掉落伤人。工作时要思想集中，防止钉子扎脚和空中滑落。 3. 由于混凝土强度未达到100%，按规范要求严禁拆除梁底板、悬挑结构底板、楼梯底板及门窗洞口模板。 4. 拆除模板一般用长撬棒，不准人站在正在拆除的模板上；在拆除楼板模板时，要注意整块模板掉下，尤其是用定型模板做平台模板时，更要注意。拆除门、窗洞口模板时，操作员应站在门窗洞口外拉支撑，防止模板突然全部掉落伤人。 5. 拆模时，临时脚手架必须牢固，不得用拆下的模板作脚手板。脚手板搁置必须牢固平稳， 不得有空头板，以防踏空坠落。 6. 安装与拆除5m以上的模板，应搭脚手架，并设防护栏杆，防止上下在同一垂直面操作。 7. 拆模时必须设置警戒区域，并派人监护。不得保留有悬空模板。拆下的模板要及时清理，堆放整齐。 8. 拆除模板时工人应相互配合由外向内拆除。拆除现浇板底模时，不得一次将顶撑全部拆除，应分批拆下顶撑，然后按顺序拆下搁栅、底模，以免发生模板在自重荷载下一次性大面积脱落。 9. 模板及支撑垂直运输时，吊点必须符合重心要求，以防坠落伤人。 施工部门负责人：×××、××× 申请人：×××、××× 2000年4月5日 工地审批负责人：××× 2000年4月5日 监理单位核准人：××× 2000年4月5日
模板拆除（安全）申请表
编号：XDH 07 安5-6 单 位 名 称 ××市××建筑安装工程有限公司 工 程 名 称 ××花苑三期工程3号楼 设计拆模强度 设计强度C35拆模强度75% 试块报告编号 2000-547，549 监 护 人 ×××，××× 混凝土浇捣日期 4月5日，4月6日 混凝土实际强度 一层1～18轴87%，19～36轴77% 拆 除 部 位 一层、顶板、墙板、旁板 拆模警戒范围 梁、楼梯、悬桃结构底板及门窗模板 拆 除 班 组 木工班组组长××× 拆模安全技术措施： 1. 进入施工现场人员必须戴好安全帽，严禁穿硬底鞋及有跟鞋作业。 2. 工作前应先检查使用的工具是否牢固，扳手等工具必须用绳链系挂在身上，钉子必须放在工具袋内，以免掉落伤人。工作时要思想集中，防止钉子扎脚和空中滑落。 3. 由于混凝土强度未达到100%，按规范要求严禁拆除梁底板、悬挑结构底板、楼梯底板及门窗洞口模板 4. 拆除模板一般用长撬棒，人不准站在正在拆除的模板上；在拆除楼板模板时，要注意整块模板掉下，尤其是用定型模板做平台模板时，更要注意。拆除门窗洞口模板时，操作人员应站在门窗洞口外拉支撑，防止模板突然全部掉落伤人。 5. 拆模时，临时脚手架必须牢固，不得用拆下的模板作脚手板。脚手板搁置必须牢固平稳，不得有空头板，以防踏空坠落。 6. 安装与拆除5m以上的模板，应搭脚手架，并设防护栏杆，防止上下在同一垂直面操作。 7. 拆模时必须设置警戒区域，并派人监护。拆模必须拆除干净彻底不得保留有悬空模板。拆下的模板要及时清理，堆放整齐。 8. 拆除模板时工人应相互配合由外向内拆除。拆除楼梯、阳台底模时，不得一次将顶撑全部拆除，应分批拆下顶撑，然后按顺序拆下搁栅、底模，以免发生模板在自重荷载下一次性大面积脱落。 9. 模板及支撑垂直运输时，吊点必须符合重心要求，以防坠落伤人。 施工部门负责人：×××、××× 申请人：×××、××× 2000年4月16日 工地审批负责人：××× 2000年4月16日 监理单位核准人：××× 2000年4月16日
安全检查记录表
一、 安全检查记录表：检查记录内容包括定期安全检查、专项安全检查、季节性、节假日前后等各类安全检查（包括施工用电、大型机械、特殊脚手架、场容场貌、卫生防疫）将检查结果及时收集入册。
二、 公司或行业安全管理部门，在安全检查中签发的整改单，工程项目部应根据整改内容，结合隐患的性质及时作出分析。属经常性、系统性的隐患，必须按表（安7-1）转入事故隐患评审处理。
三、 对平时组织的安全检查中，一般性并能当场作出整改的隐患，可不必作隐患评审处理，但必须在记录表中说明。
四、 检查中开具的整改单，必须附在检查记录表后面。
安 全 检 查 记 录 表
安6-1
检查类型：基础开挖安全检查 编号：001 单位名称 ××市××建筑安装工程有限公司 工程名称 ××花苑三期3号楼 检查时间 2000年2月23日 检查单位 项目部 参加部门：技术科、安全科、综合科、材料科 检查项目 基础挖土，场容、场貌 或 部 位 参加检查 项目经理×××，各科室各一人，×××、×××、××× 人 员 检查记录： 1. 基础周围防护搭设不规范。 2. 现场无醒目安全生产宣传标牌。 3. 钢筋加工制作棚零乱。 4. 现场道路不平。 检查结论及复查意见： 1. 基础围护，用钢管做立杆，间距不大于2m，打入地下结实，上下两根横杆，安全网封闭密实、牢固（由架子班×××负责一天完成）。 2. 现场宣传标识挂放在醒目、合理的位置，高低一致、端正（综合科×××负责派两人半天完成）。 3. 钢筋加工制作棚整理工作；小配件堆放整齐，井井有条，清洁干净（钢筋班长负责派两人一天完成）。 4. 现场道路垫平、夯实通畅，杂物堆放整齐。（泥工班×××负责派10人一天完成）。 以上四条整改完成，经复查符合要求。 检查负责人：××× 复查人：技术科：××× 安全科：××× 复2000.2.24 填表人：××× 查日期：
安全资料填写范例
