XXXX大学研究生攻读博士学位期间拟开展的研究计划
二、博士学位期间拟开展研究课题论证： 1、拟开展研究的课题名称： 超声造影在颈动脉斑块易损性临床诊断中的应用价值 2、拟开展研究课题的国内外研究现状及选题意义： 脑卒中是目前仅次于冠心病和恶性肿瘤的第三大引发人类死亡的原因，同时也是导致患者慢性功能丧失的主要原因。约三分之一的脑梗塞患者的发病原因为颈动脉粥样硬化性疾病【1】。 尽管动脉粥样硬化的治疗取得了很大进展，但是每年仍有大部分无症状的个体死于颈动脉粥样硬化性疾病相关的脑卒中事件。目前颈动脉斑块的治疗决策主要依据管腔狭窄的程度和有无症状。然而，随着研究的深入，近年来，人们已经开始关注颈动脉斑块的形态学特征和及其成分构成，以及关注到血管壁和斑块的力学性质。证据表明，斑块的稳定性在颈动脉疾病患者发生急性脑缺血事件的病因学中占有更重要地位，其中颈动脉不稳定性斑块直接导致了约10%-15%的脑卒中和TIA事件的发生。目前，学界所普遍认可的不稳定性斑块的标准是：薄的纤维帽、大的脂质核心、裸露的内皮细胞和细胞间裂隙、很重的炎症程度以及管腔狭窄【2】。很有可能不久的将来，颈动脉斑块的治疗指征将以斑块不稳定性作为标准，而不单单根据管腔的狭窄程度和症状【3,4】。 目前研究人员所面临的挑战则是在发生脑血管事件之前，确定合并不稳定性斑块高风险的那部分病人，从而对他们进行及早的治疗决策干预。影像学诊断技术很早便应用于颈动脉斑块的检测，比如常规超声、血管内超声、CTA、MR，然而这些技术均不能提供斑块自身的生物学信息，如斑块内新生血管形成（intraplaque neovascularization, IPN）和炎症反应【5-7】。而近年来兴起的CEUS技术，则在检测IPN方面显示出良性的前景。 颈动脉CEUS相较传统彩超能更好地显示血管腔，更精确地描绘血管壁，从而确定 动脉粥样硬化斑块的形态。而且，CEUS在评估IPN和颈动脉斑块溃疡形成方面具有独到的优势。颈动脉斑块溃疡形成是预测症状性颈动脉疾病和脑血管事件发生的强力因子。最近一项前瞻性研究采用CEUS评估症状性颈动脉疾病患者斑块溃疡形成的价值，以CTA为诊断金标准，结果显示CEUS的敏感性和诊断准确性均高于传统彩超【8】。 IPN可作为提示斑块不稳定性的新的替代标志物。CEUS所使用的造影剂是纯血管内示踪剂，因此于斑块内检出的微泡造影剂程度与斑块内新生血管程度相一致。一系列基于颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）后斑块样本的组织病理学研究表明，CEUS斑块强化程度与斑块内微血管密度呈正相关。其中一项研究以CD31（一种内膜整合糖蛋白，于内皮细胞高度表达）标记斑块样本，结果显示CEUS检出的IPN程度与CD31阳性率呈良好相关性【9】。另一项研究探讨IPN与斑块内炎性成分之间的关系，作者将炎性细胞用CD3和CD68标记染色，通过CEUS对斑块定量分析，结果IPN与斑块内炎性细胞数量呈显著相关性【10】。此外，颈动脉斑块的增强特征与斑块形态相关。颈动脉无回声斑块是症状性或非症状性颈动脉狭窄病人出现脑卒中的独立危险因素【11,12】。一项52例样本的研究结果显示强化型斑块更多见于无回声斑块【13】。一些研究显示无回声和混合回声斑块内可检出新生血管形成，而强回声斑块和钙化型斑块内则未检出新生血管形成【14】。但是，这些研究存在超声检测的固有局限性，比如钙化导致的声影可以掩盖IPN的CEUS检出率。再者，对于IPN与颈动脉狭窄的关系，有两项研究显示出矛盾结果。Coli等报道颈动脉狭窄程度与组织病理学或CEUS检出的IPN之间无显著相关性【13】。而Staub等发现动脉狭窄程度越大，则IPN程度越高【15】。 近年来，颈动脉CEUS延迟期增强特征被认为是可作为替代斑块不稳定性的新型标志物。延迟期强化的基础是单核细胞的吞噬作用，以及吞噬微泡的单核细胞与炎性内皮细胞表面的黏附作用【16】。此外，微泡造影剂自身也可以黏附在受损的内皮细胞表面【17】。Owen等研究发现颈动脉CEUS延迟期（团注造影剂6min后）斑块强化程度在症状性颈动脉疾病患者中要显著高于无症状性疾病的患者。因此作者总结认为延迟期强化可能可以反映斑块内内皮细胞炎症活动【18】。该团队的另一项研究则为他们的假设提供了病理学证据。作者对CEA术后斑块样本进行了CD68（巨噬细胞标记物）、CD31（内皮细胞标记物）的免疫组化定量分析。术前CEUS检测的斑块在延迟期的强化特征与CD68阳性率呈显著相关，提示延迟期强化与炎症之间的关系。而且，延迟期强化与新生血管形成的替代标记物CD31表达呈正相关【19】。未来需要更深入的前瞻性大样本队列研究来确定CEUS延迟期强化特征在颈动脉斑块不稳定性中的诊断价值。 目前CEUS诊断颈动脉斑块不稳定性的具体方案没有统一标准，相关的临床研究较少。其中的大多数研究焦点放在CEUS增强早期特征对颈动脉IPN的诊断效能，并已证明CEUS检出IPN的准确性与病理结果具有良好的相关性。本研究分两部分探讨CEUS在颈动脉IPN诊断中的应用。首先重点分析颈动脉CEUS延迟期斑块与管腔的强化特征与斑块内炎症活动之间的关系，并试图探索出特征性的增强模式和参数。第二部分，通过前瞻性的临床研究，以CEA术后斑块样本组织病理学结果为金标准，探讨颈动脉CEUS诊断斑块不稳定性的诊断价值。 参考文献 [1] Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al. 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Stroke 2011; 42: 3634–3636. 3、考生开展本课题研究的主要思路、基本内容及重要观点： 1、本课题为临床前瞻性研究。样本的纳入通过连续性收集血管外科符合CEA手术适应症的病人而获得。每一例患者术前均给予颈动脉常规超声与CEUS评估，且术后均获取术前造影斑块标本进行组织病理学检查。 2、对每一例患者收集临床病史资料、实验室检验资料等，将患者分成无症状性颈动脉斑块组和症状性颈动脉斑块组。术前CEUS以及术后病理诊断颈动脉斑块不稳定性的分级标准参考以往的文献报道。 3、超声检查医生为同一位具有CEUS工作经验10年以上的医师，且对于患者的术前基本临床资料不知情，同时对术后的病理结果也不知晓。同理，病理医师对于术前斑块CEUS结果不知晓。 4、超声检查过程：先用常规超声检查整个颈动脉，定位斑块（多个斑块则选取最厚的斑块），然后对斑块的大小、回声、有无溃疡、CDFI血流信号以及管腔狭窄程度进行检查并记录。选择斑块最厚的切面，启动CEUS双幅成像模式，调整好机器参数，采用肘静脉团注Sonovue2.4ml/次，对斑块进行CEUS检查，造影时相依据以往文献报道，分为功能期（大约注射造影剂10s后开始）和延迟期（注射造影剂6min后开始）。记录造影实时图像并存盘。脱机状态下，对每一例患者的CEUS图像采用目测法和定量分析的方法进行评估，记录相关每个时相的相关参数。 5、对术后的斑块样本取材进行免疫组化分析。采用CD68（巨噬细胞标记物）、进行染色，可以评估斑块延迟期的炎症活动情况。将术前CEUS定性与定量分析结果与术后延迟期CD68标记阳性率进行相关性分析，探讨与斑块炎症相关的CEUS延迟期造影参数。同时对斑块不稳定性进行病理学评估，以病理学诊断结果作为金标准，分别计算CEUS功能期与延迟期以及两者联合诊断斑块不稳定性的敏感性、特异性和诊断效能，从而评估其在颈动脉斑块不稳定性中的应用价值。 6、预期结果：颈动脉斑块CEUS延迟期强化与斑块内炎性活动具有相关性。CEUS功能期及延迟期联合的方法诊断颈动脉斑块不稳定性的效能要高于CEUS功能期或延迟期单一诊断的效能。 注：本页不够填写时可加附页
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