急诊医学考试重点知识点汇总

急诊医学总结

Chapter1 绪论

1.急诊医学：是一门临床医学专业，其主要任务：对不可预测的急危病（症）、创伤，以及患者自认为患病初步评估判断、急诊处理、治疗和预防，或对人为及环境伤害给予迅速的内、外科及精神心理救助

2.急救：表示抢救生命，改善病况和预防并发病时采取的紧急医疗救护措施。

急诊：是紧急地或急速地为急性病人或伤病员诊查、察看和诊断他的病与伤及应急的处理。 3.急诊医疗体系：包括院前急救，医院急诊科急救和各监护或强化医疗病室 （1）院前抢救 （2）医院急诊

? 生命垂危患者刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 ? 有致命危险危重者5～10分钟内接受病情评估和急救措施 ? 暂无生命危险急症者30分钟内急诊检查及急诊处理 ? 普通急诊患者30分钟至1小时予急诊处理 ? 非急诊患者可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治 （3）危重病监护

Chapter2 心肺脑复苏

1.基本概念

（1）心跳骤停/心脏骤停（Cardiac arrest ）：各种原因引起的心脏射血功能突然终止即为心跳骤停，其中心脏自身病变以冠心病最为多见。

（2）猝死（Sudden death）：指平时看来健康者或病情稳定的病人，突然意外的自然死亡。不包括各种人为因素如创伤、自杀、他杀、手术及麻醉等意外所致。心脏性猝死指未能预料的于突发心脏症状1小时内发生的心脏原因死亡。 （3）临床死亡: 自主呼吸和循环停止，大脑活动暂时停止，处于死亡的早期，但尚未到不可逆的阶段（一般情况心跳停止4～6分钟内），及时正确地进行CPR，脑及其它脏器功能可望恢复到心跳呼吸停止前的水平

（4）生物学死亡: 临床死亡期未行CPR或CPR失败，机体所有组织相继死亡，并发生组织自溶

（5）脑死亡：为全脑功能的不可逆停止和神经坏死。临床表现为无自主呼吸，无任何意识及反射活动，全身肌肉无张力，仅靠升压药物维持循环，无任何脑电活动。

（6）社会死亡：指CPR成功而脑复苏不完全，处于昏迷状态，脑的某些低级功能和反射活动存在，成为植物人 （7）心肺复苏/心肺脑复苏（CPR / CPCR）：CPR是指对心脏骤停/猝死的急救过程，是抢救生命最基本的医疗技术和方法。包括开放气道、人工通气、胸外按压、电除颤纠正VF/ VT，及药物治疗等。 又称心肺脑复苏/CPCR

（8）心脏骤停的时间：发生心脏骤停的即刻至抢救开始之前的时间为心脏骤停的时间。

（9）心肺脑复苏的安全时限：系指大脑皮层耐受完全性缺血缺氧的最长时间，而并非心脏能否复跳的时限。一般认为，安全时限为4～6分钟，在此时限内抢救成功，则大部分可无任何后遗症

2.心脏骤停的临床表现

①突然意识丧失（常伴抽搐）； ②大动脉搏动消失（颈动脉、股动脉）； ③呼吸短续、呈叹息样，随即停止； ④瞳孔散大；

⑤苍白或紫绀明显,二便失禁。

⑥心电图表现:心室颤动、无脉性室性心动过速、无脉电活动、心电静止 3.现代心肺复苏术

心肺脑复苏一般分为三个阶段：现场复苏/基本生命支持（BLS）、进一步生命支持/高级心血管生命支持（ALS/ACLS）、后续生命支持（PLS—以脑为重点的加强医疗）

（1）BLS:包括人工呼吸、胸外按压和早期电除颤等基本抢救技术和方法，其归纳为初级A、B、C、D。BLS包含生存链（早期识别、求救；早期CPR；早期电除颤和早期高级生命支持）中的前三个环节

1）判断反应：判断患者意识通过动作或声音刺激，如拍患者肩部或呼叫，观察患者有无语音或动作反应 2）启动EMSS

3）开放气道及检查呼吸

呼吸的观察：眼看患者胸部有无上下活动；用手掌放在病人鼻孔前面感受气息或听病人呼吸的气流声；（要求在10秒钟之内完成）

4）人工呼吸

? 推荐人工呼吸的方式：口对口呼吸，球囊-面罩通气和通过已建立的人工气道通气。 ? 每次人工吹气的时间应超过1秒 ? 潮气量要足以产生明显的胸廓起伏 ? 人工呼吸时不可太快或太过用力。 ? 如果已经建立人工气道，并且有二人进行CPR，则每分钟通气8至10次，不必考虑通气与胸外按压的同步。实施通气时不应停止胸外按压 5）检查脉搏

成人应触诊颈动脉，示指、中指指腹触及喉结，然后向外侧轻轻滑动 2-3厘米 6）胸外按压

按压的幅度为大约4～5厘米。每次压下后应使胸廓完全弹回，以利于血流返回心脏 推荐的按压频率（速度）为100次/分钟 按压/放松时间:50%

成人不论单人还是双人操作，推荐的按压-通气比率为按压/呼吸比为30:2；儿童、婴儿双人CPR时采用的比率为15：2

7）除颤：双向波除颤比单向波更有效,所用的能量低（120-200Ｊ）。单相波除颤仪首次和再次均选择 360J。 ※国际心肺复苏指南2005年变化的主要目的是通过更为早期高质量CPR，能使心脏骤停患者生存率得以提高． 1）四早生存链：早识别与呼叫、早CPR、早电极除颤、早高级生命支持

2）有效的心脏按压：有力和快速地按压，100次/分,按压后使胸廓完全恢复正常位置．CPR按压/通气比单人，双人均为30:2.

3）注重有效通气，避免过度吹气（每次吹气1-2秒）以胸廓起伏为标准．

4）电击除颤：提倡需除颤时为一次电击后,立即行CPR电击除颤,主张低能量双相波120J-200J 5) 首选心肺复苏药物：肾上腺素（成人均用1mg/次静注）＋纳洛酮可提高心肺复苏率．血管加压素引起高度重视．阿托品，可达龙也常用．静脉给药优于气管给药．

6）注重早期脑的复苏 8）CPR有效的指征

? 患者口唇、面色开始转红， ? 颈总动脉、股动脉可触到搏动， ? 瞳孔由大变小、对光反射恢复， 逐渐恢复自主呼吸，

吞咽动作出现、有眼球活动、甚至手脚开始活动。

? 以摸到大动脉搏动（血压至少达60mmHg）为人工循环有效的标志。 9）终止CPR的指征 复苏成功

心脏死亡或脑死亡：通常心肺复苏持续30分钟～1小时心跳不能恢复（心脏死亡），或心跳虽已恢复但达到脑死亡标准时可终止复苏。

（2）高级生命支持（ALS）

高级A、B、C、D：A—人工气道/气管插管；B—机械通气； C—建立液体通道，使用血管加压药物及抗心律失常药；D —寻找心脏骤停的原因。

1)建立静脉通道：CPR时的给药途径首选静脉 2)药物治疗

? 肾上腺素：心脏复苏的首选药物。标准剂量为成人1mg/次静注，儿童0.01mg/kg。用药间隔3~5分钟 ? 血管加压素 ? 阿托品 ? 胺碘酮：室颤/无脉性室速抗心律失常药首选胺碘酮。 ? 利多卡因:仅考虑为胺碘酮的替代药物。 ? 镁离子：镁离子可有效终止长QT间期引起的尖端扭转型室速，但对QT间期正常的室速无效。碳酸氢钠：目前主张纠酸的原则是有效机械通气为主，碳酸氢钠不主张在CPR中常规使用，纳洛酮 （3）后续生命支持（PLS）:即以脑为重点的加强医疗 Chapter3 休克

1. 概论

系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。根据病因分低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克和神经源性休克。

2.病理生理机制 休克早期 休克中期 休克晚期 阻力血管痉挛，容量血管 血管平滑肌反应性下降 血管反应性进行性下降 收缩，真毛细血管网关闭 微血管的收缩逐渐减退→ 微血管弛缓呈麻痹扩张 血流通过直接通路或短路 毛细血管后阻力》前阻力 毛细血管血流停滞，且出现 回流→少灌少流，灌少于 部分脏器中毛细血管开放 无复流现象 流，缺血缺氧 →血流淤滞→灌而少流， 部分病人可并发DIC，MODS 灌大于流，淤血性缺氧 不灌不流，对血管活性药物 失去反应 3.临床特点 （1）临床分期

1）休克代偿期：精神紧张、烦躁，面色苍白、手足湿冷，心动过速，脉压减小、尿量减少

2)休克抑制期：神志淡漠、反应迟钝，口唇发绀、皮肤花斑，血压下降、脉压更小，无尿、代谢性酸中毒、DIC （2）临床分级

临床表现 神志 口渴 皮肤色泽 温度 血压

轻度 神清、焦虑

中度 神清、表情淡漠

重度 意识模糊、反应迟钝 极度口渴或无主诉 皮肤发绀、可有花斑 四肢湿冷 SBP40~60mmHg

极重度 昏迷、呼吸浅、不规则

无反应

极度发绀或皮下出血

四肢冰冷 SBP<40mmHg

口干 非常口渴

面色苍白、肢端稍发绀 面色苍白、肢端发绀 四肢温暖或稍凉

SBP80~90mmHg 脉压<30mmHg 有力，》100次/分

四肢发凉

SBP60~80mmHg 脉压<20mmHg 脉细数，100~200次/分

100~200次/分 <17ml/h 1.0~1.5

脉搏 脉细弱无力 脉搏难以触及

心率 》100次/分 120次/分 心率快慢不齐 尿量 尿量略减 尿量明显减少或无尿 无尿 休克指数 0.5~1.0 1.5~2.0 >2.0

休克指数=脉率/收缩压 4.检查 精神状态 反映脑组织灌流和全身循环状态 皮肤温度、色泽 是体表灌流情况的标志 血压 通常认为收缩压<90 mmHg、脉压<20 mmHg是休克存在的表现，但不是唯一参照标准 脉率 常用脉率/收缩压(mmHg)计算休克指数，帮助判定休克的有无及轻重。指数为0.5多提示无休克;>1.0~1.5提示有休克;>2.0为严重休克。 尿量 尿量是反映肾血液灌注情况的有用指标。休克早期尿量<30ml，<20ml提示急性肾衰 中心静脉压（CVP） 代表了右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，可反映全身血容量与右心功能肺毛细血管楔压（PCWP） 心排出量和心脏指数 动脉乳酸盐测定 DIC检测 胃肠内pH测定 5.诊断 （1）诊断标准 1)有休克的诱因 2)意识障碍

3)脉搏＞100次／分或不能触及

4)四肢湿冷、再充盈时间＞2s;皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量＜0.5ml/(kg?h)或无尿 5)收缩压＜90mmHg、脉压＜30mmHg

6)原高血压者收缩压较基础水平下降>30％

凡符合1、2、3、4中的两项，和5、6、7中的一项者，即可诊断 （2）特殊情况

不典型心肌梗死以呼吸困难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐等为主要表现，而无心前区疼痛以及典型的心电图表现

6.治疗

① 一般措施：镇静、吸氧、禁食、减少搬动；体位—仰卧头低位，双下肢均抬高30o；留置导尿管，注意保温。进行生命检测。

② 病因治疗。 ③ 补充血容：尽快建立静脉通道，及时补充血容量。 ④ 防止酸中毒。 ⑤ 改善低氧血症 ⑥ 血管活性物质的应用。 ⑦ 激素的应用。 ⑧ 预防并发症和重要器官功能障碍 Chapter6 急性中毒

1. 临床特点

注意有无受损脏器（系统）功能障碍的临床表现以及所接触毒物特有的中毒表现. （1）皮肤黏膜与中毒相关的体征:

①皮肤潮湿，提示中毒严重导致循环衰竭，大汗提示有机磷中毒。 ②皮肤黏膜紫绀，提示亚硝酸盐中毒。

③口唇黏膜樱红与皮肤潮湿，提示一氧化碳或氰化物中毒。 ④皮肤出血、瘀斑及肌肉颤动，提示敌鼠钠盐中毒。 （2）呼吸功能与中毒相关的体征

①呼吸浅而慢，提示安眠药及一氧化碳中毒。 ②呼吸加快，提示有机磷农药中毒。 ③呼出气味似酒精味，提示酒精中毒。 （3）心血管功能与中毒相关的体征

①血压降低，多与氯丙嗪类、安眠药中毒有关。因这类药物可使周围血管扩张，且能对抗肾上腺素中去甲肾上腺素的升压作用。

②心动过速，多与阿托品类中毒有关。 ③心动过缓，多与洋地黄类制剂中毒有关。

④心跳骤停，多与氰化物、硫化氢、有机磷农药中毒有关。

（4）窒息性气体所致急性窒息的重要特征是意识障碍、突然昏倒，需排除心血管意外和中暑，判定窒息病因，以采取正确的急救和预防对策

2.急诊处理的治疗原则

（1）立即脱离中毒现场，终止与毒物继续接触。 （2）迅速清除体内已吸收或尚未吸收的毒物。 （3）如有可能，尽早使用特效解毒剂 （4）对症支持疗法 3.具体治疗措施

（1）切断毒源：使中毒患者迅速脱离染毒环境。

（2）迅速阻断毒物的继续吸收，及早进行驱吐、洗胃、导泻、清洗皮肤和吸氧等。

1）洗胃：必要时应反复洗胃，以减少从胃内腺体内再释放毒物的吸收。一般在服毒后6小时以内洗胃效果最好。对吞服腐蚀性毒物的患者不宜采用。对昏迷、惊厥的患者洗胃时注意呼吸道保护，防止误吸。

对原因不明中毒以清水洗胃为宜，直至胃液清亮为原则。重度中毒者应留置胃管24小时间断洗胃，有利于清除胃黏膜吸收的毒物。对于已知毒物种类则可应用特殊洗胃液。 洗胃液 常见毒物 注意事项 牛奶、蛋清、植物油 腐蚀性毒物 之间的关系，变化比动脉压早。CVP的正常值为0.49~0.98 kPa (5~10cmH2O) CVP<0.49 kPa时，表示血容量不足;高于1.47 kPa (15 cmH2 O)时，提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高; 若CVP超过1.96 kPa(20cmH20)时，表示存在充血性心力衰竭 可反映肺静脉、左心房、左心室的功能状态 正常值0.8~2.0kpa（6~15mmHg），增高反映左心房压力增高 临床对于补液量的检测相交CVP敏感 心排量CO=心率*每搏输出量；单位体表面积上的心排出量便称作心脏指数(CI)，正常值为2.5-3.5 L/(min·m2) 监测有助于估计休克及复苏的变化趋势，正常值为1-l. 5 mmol/L ①血小板计数低于80 X 10'9/L;②凝血酶原时间比对照组延长3秒以上;③血浆纤维蛋白原低于1.5 g/L或呈进行性降低;④3P(血浆鱼精蛋白副凝)试验阳性⑤血涂片中破碎红细胞超过2% 。上述三项阳性即可确诊 反映该组织局部灌注和供氧的情况，也可能发现隐匿性休克