行踪及健康状况信息登记表

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长治市潞城区育才小学

【学生】行踪及健康状况信息登记表 【台账 4】

姓名：

学校名称： 长治市潞城区育才小学 国籍：中国

在学校驻地居住（暂住）地址： 户籍地址（派出所）： 电话（自己）：

寒假期间是否离开学校驻地：□是 （若选“否”转至“近 14日”项）

□否

监护人/ 紧急联系人电话：

目的地： 交通方式：

返程日期： 年 月 日 返程是否经过湖北： □是，具体地点为： □否

□飞机（班次 ） □火车（车次 ） □汽车（发车时间： ） □自驾 □其他

同行人姓名及联系方式： 实测体温：

℃

□咳嗽 □流涕 □咽痛 □咳痰 □胸痛

出生年月： 班级：

身份证号/护照号：

近 14 日内有无以下情况：□发热

□肌肉酸痛 □关节痛 □气促 □ 腹泻 □无上述异常症状

本人抵达学校驻地前 14 天：

□居住/途径湖北省（尤其武汉市）（日期： ），或赴湖北省（尤其武汉市）旅游（日期： ） □近距离接触过来自湖北省（尤其武汉市）的发热伴有呼吸道症状患者（日期： □近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（日期： □居住/途径外地（除湖北省）（日期： □其他特别情况（日期： □无上述情形

本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。 学生签字:

监护人 1签字：

监护人 2签字：

日 期：

.

） ）

）

），或赴外地（除湖北省）旅游（日期：

）