执业医师技能考试病例分析试题及评分标准
四、治疗原则(3分)
1.吸氧，有条件高压氧治疗 1分
2.防治脑水肿、改善脑组织代谢 1分
3.对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染 0.5分 4.防治并发症和预防迟发性神经病变 0.5分 备注
编号：019 病例摘要：
女性，60岁，上腹痛2天
2 天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽
或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次 使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性 上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。 查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤 干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧 张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊 音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。 化验：血Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/ 高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清 BUN7.ommol/L。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 急性重症胰腺炎 4分
(二)诊断依据 1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐， 吐后腹痛不减 1.5分医学 全在.线提供http://www.med126.com/ 2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征 及麻痹性肠梗阻征象 1分
3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持 肠穿孔和明显肠梗阻 1分 4.既往有胆结石史 0.5分
二、鉴别诊断(5分) 1.溃疡病急性穿孔 2分 2.急性肠梗阻 1分 3.急性胃炎 1分
4.慢性胆囊炎急性发作 1分 三、进一步检查(4分)
1.腹部B超和CT扫描 1分
2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定 1分 3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl- 1分 4.血气分析、血清正铁白蛋白 0.5分 5.肝肾功能 0.5分 四、治疗原则(3分)
1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分 泌药物如生长抑素 1分
2.对抗胰酶活性药物(抑肽酶、加贝酯) 0.5分 3.抗生素 0.5分
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4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛 0.5分 5.必要时手术治疗 0.5分 编号：020 病例摘要：
男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时
10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓
解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏 油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无 眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。
既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过 敏史，无烟酒嗜好
查体：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷， 无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静 脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(-)，肠 鸣音10次/分，双下肢不肿。 化验：Hb82g/L,WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt300×109/L，大便隐血强 阳性。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 1.胃溃疡，合并出血 3分 2.失血性贫血，休克早期 1分
(二)诊断依据 1.周期性、节律性上腹痛 1分 2.呕血、黑便，大便隐血阳性 1分
3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小 1分 4.Hb82g/L(<120g/L) 1分 二、鉴别诊断(5分) 1.胃癌 2分
2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血 2分 3.出血性胃炎 1分 三、进一步检查(4分) 1.急诊胃镜 2分
2.X线钡餐检查(出血停止后) 2分 3.肝肾功能 1分 四、治疗原则(3分) 1.对症治疗 1分
2.抗溃疡病药物治疗 1分 3.内镜止血、手术治疗 1分 编号：021 病例摘要：
男性，21岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周
3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，
晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白(++)，RBC、 WBC 不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度 腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。 既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。
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查体：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑 水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)， 双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。 化验：血Hb140g/L, WBC7.7×109/L，plt210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小时，尿
WBC0-1/高倍,RBC20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L, BUN8.5mmol/L, Scr 140?mol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C30.5g/L, ASO 800IU/L，乙肝两对半(-) 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 急性肾小球肾炎(链球菌感染后) 4分
(二)诊断依据 1.在部感染后2周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红， 血压高(160/96mmHg) 1.5分
2.化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(RBC20-30/高倍)，化验血 有氮质血质，C3低 1.5 分 3.链球菌感染史和ASO高 1分 二、鉴别诊断(5分)
1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎 1分 2.膜增殖肾小球肾炎 1分 3.IgA 肾病 1分
4.急进性肾小球肾炎 1分
5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎 1分 三、进一步检查(4分) 1.腹部B超双肾大小 2分 2.ANA 谱 1分
3.必要时肾活检 1分 四、治疗原则(3分)
1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等 1分
2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等 1分
3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗 1分 编号：022 病例摘要：
男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天
32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，
经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃, 无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊 治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠 溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。
查体：T38.9℃,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋
巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳 痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+),双下肢不肿。 化验：血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白(+)， WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 慢性肾盂肾炎急性发作 4分
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(二)诊断依据 1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程 迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素 2分 2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+) 1分
3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+)， 尿WBC多数，可见脓球和WBC管型 1分 二、鉴别诊断(5分) 1.下尿路感染 2分 2.肾、尿路结核 1分 3.尿道综合征 1分
4.慢性肾小球肾炎 1分 三、进一步检查(4分)
1.血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验 2分
2.肾功能(BUN，Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿?2-MG) 1分 3.泌尿系影像学检查(IVP)，B 超 1分 四、治疗原则(3分)
1.抗感染治疗：合理有效抗生素 2分 2.去除诱因，防止复发 1分 编号：023 病例摘要：
女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月
十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/ 日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++)，服用降 糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。 一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来 有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。
查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及， 巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下 肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。 化验：血Hb123g/L, WBC6.5×109/L, N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)， WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 1.糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病 3分 2.高血压病I期（2级，中危组) 1分
(二)诊断依据 1.糖尿病2型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、 多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。
②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白内障。 ④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失， 支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上， 尿蛋白(+) 3分
2.高血压病I 期（2级，中危组)：血压高于正常， 无脏器损害客观证据 1分 二、鉴别诊断(5分) 1.糖尿病1 型 2分 2.肾性高血压 2分
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3.肾病综合征 1分 三、进一步检查(4分)
1.24小时尿糖、尿蛋白定量 1分
2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验 1分 3.肝肾功能检查，血脂检查 1分 4.眼科检查 0.5分
5.B 超和超声心动图 0.5分 四、治疗原则(3分)
1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动1分 2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理 1分 3.控制血压：降压药物，低盐饮食 1分 编号：024 病例摘要：
女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月
1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多 汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3600ng/dl(RIA 法)，T420.5?g/dl，TSH<0.015?IU/ml，给予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情 好转，半年前自行停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时 憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。既往体健，无药物过敏史，月经初潮14 岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。
查体：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位， 皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无 结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率 150次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无 移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征(-)。 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.Graves病 2分
2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级 2分
(二)诊断依据 1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、 闭经、易怒。②查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状 腺肿大，有震颤及血管杂音。③曾有T3、T4增高和他巴 唑治疗有效 2分
2.甲亢性心脏病①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显， 夜间有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脱落脉， 提示心房纤颤 2分 二、鉴别诊断(5分) 1.继发甲亢 2分
2.单纯性甲状腺肿 1分
3.自主性高功能甲状腺腺瘤 1分 4.冠心病 1分
三、进一步检查(4分)
1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb 1分 2.心电图和超声心动图 1分 3.心肌酶谱和肌电图 1分
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