学院 年度教师获奖情况统计表
附件3（注：此表要先正反面复印出来后，手写！！印时把此
话删掉）
教师资格申请人员体检表
姓名 吕青杰 年龄 25 性女 别 否 联籍贯 黑龙江省大庆市 现住所 大庆师范学院第六公寓 系 电话 既往病史 无 本人如实填写 裸眼视力 右 矫正 视力 右 矫正 度数 右 左 耳 签名 医师意见 18249669290 婚否 族 民汉 2寸近期免冠 照片 （加盖认定机构骑缝印） 左 左 五 辨色力 左听力 米 鼻 口腔唇 腭 其它 公分 咽喉 嗅觉 窦 米 鼻及鼻耳 右官 科 科 外 身高 体重 公斤 医师意见 .1
学院 年度教师获奖情况统计表
四肢 关节 颈部 签名 其它 血 医师意见 签名 压 心 内 脏 肺 部 腹部器 官 神经及 精神 其 它 科 B超检查 签名 胸部透视 化验检查 （乙肝、肝功检测） 签名 签名 心电图检查 .2
学院 年度教师获奖情况统计表
体检结论 负责医师签字： 体检医院 意 见 年 月 日
体检医院公章 .3
教师资格申请人员体检表(模板)
