附件：03.17.03
基本医疗保险特殊疾病长期门诊
审批标准及诊疗范围
一、恶性肿瘤放疗；恶性肿瘤膀胱灌注化疗；乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗；抗肿瘤药物治疗及相关检查
（一）申报资料
1.初次申办者须提供近半年内（恶性肿瘤放疗者须提供一周内的住院病历）与所申报病种相符合的住院病历（须提供病理诊断资料及影像学资料），待遇期满续办者提供既往的与所申报病种相符合的住院病历和近期的门诊病历。但无论是初次申办或续办，均须提供定点医疗机构专科副主任医师以上（含副主任医师）开具的详细的诊疗计划（包括放疗次数、放疗剂量、放疗部位、放疗周期等；化疗所需要的药品名称、剂量、使用时间、使用方法及化疗周期等；口服内分泌治疗的药品名称、剂量、使用方法、服用周期等）。诊疗计划须由科主任签字并加盖医院公章。
2.组织学、细胞学、影像学诊断资料。 （二）门诊治疗指征
经二级以上医院确诊为恶性肿瘤，需要在门诊长期治疗的。 （三）门诊诊疗范围
1.恶性肿瘤放疗包括：近距离照射放疗、直线加速器放疗、直线加速器适型治疗、立体定向放疗（γ-刀、X-刀）；
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2. 恶性肿瘤膀胱灌注化疗；
3.前列腺癌和乳腺癌的内分泌治疗药物；
4.抗肿瘤药物及相关检查，包括口服化疗药、疼痛治疗及中成药治疗；放化疗不良反应（白细胞和血小板减少）的治疗；治疗期间及治疗后的相关检查。
备注：化疗和内分泌治疗不能同时选择。10年以上（不包括10年）无复发的不予审批，时间以首次确诊资料为准。
二、器官移植抗排异治疗 （一）申报资料
1.初次申办或待遇期满续办者须提供包含器官移植手术记录在内的完整住院病历；
2.有关临床资料及实验室检查资料；
3.定点医院相关科室出具的抗排异治疗计划,并有专科副主任医师以上（含副主任医师）开具处方并加盖医院公章。
（二）门诊治疗指征
经三级定点医疗机构确认为器官移植术后，需要在门诊进行抗排异治疗的患者。
（三）门诊诊疗范围
1.器官移植抗排异治疗的药物；
2.器官移植抗排异治疗期间必需的支持治疗及并发症治疗； 3.器官移植抗排异治疗期间的相关检查。
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三、慢性肾衰竭透析治疗 （一）申报资料
1.初次申办者须提供近三个月与所申报病种相符合的住院病历及出院之后的门诊透析记录并加盖医院公章；待遇期满续办者提供近一个月的门诊透析记录单及肾功能检查单，并加盖医院公章；
2.临床表现：少尿、无尿；容量负荷增加导致的左心衰、急性肺水肿等；难以控制的高血压；难以纠正的酸中毒、尿毒症性心包炎、尿毒症性脑病，临床有明显尿毒症中毒症状。
3.血常规、尿常规、生化全项、肌酐清除率报告单、甲状旁腺素及影像学诊断资料；
4.定点医院肾病科主治医师以上（含主治医师）开具的需长期门诊透析计划的证明；
5.近期的门诊透析记录单，并加盖医院公章；
6.自行腹膜透析患者须提供定点医院出具的长期透析计划、透析记录单或透析处方、购药发票及清单，并加盖医院公章。
（二）门诊透析治疗的指征
实验室检查符合下列标准：患者属慢性肾脏病5期（肌酐清除率≤15ml/min或血肌酐≥707umol/L）者；
（三）门诊诊疗范围
1.透析治疗：血液透析费用（血透费、血透监测费、透析液、透析管路、一次性透析器、穿刺针、肝素）、腹膜透析液、透析
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基本医疗保险特殊疾病长期门诊审批标准及诊疗范围
