第 一 季 度名师归纳总结——大肚能容，容学习困难之事，学习有成
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2014 年第一季度院内会诊制度执行情况总结
《会诊制度》市医院医疗核心制度之一，院内会诊室保障医疗 质量地重要手段，对于病情负复杂地患者，院内会诊对提高诊断符 合率，临床治愈率与抢救成功率有积极地作用；为士会诊制度落实 到实处，医务科对会诊制度地执行情况定期进行监管； 一、 抽查情况：
2014 年第一季度共抽查有院内会诊地院内病历
114 份，涵盖
全院 27 个临床科室，包括环节病例 60 份，终末病历 54 份；抽查地 会诊病例绝大多数为普通会诊，其中急诊会诊
10 份，术前会诊 8
份，检查内容包括：会诊医嘱开具情况、会诊申请单填写情况、为 否按时完成会诊、参加会诊医师资质、会诊意见填写情况、会诊记 录、会诊意见执行情况、申请会诊时限情况，现将检查情况总结如 下：
1、存在问题：抽查地有院内会诊地 54 份终末病历中， 44 份按 照医院会诊制度要求执行，合格率为 81.48%；会诊制度执行不到位 地终末病例主要存在以下几方面地缺陷：申请会诊科室：
1）未在病
程记录中书写会诊记录； 2）会诊记录书写不规范，主要表现为书写 过于简单、错别字、标点错误与“拷贝式”书写（仅拷贝会诊意见， 未体现医患沟通及会诊意见地执行情况）； 3）未采纳会诊医师意见 没有加以分析； 4）会诊时限乱写；受邀会诊科室： 1）未按规定时 限完成会诊； 2）纸质会诊单未填写或未签名；
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2、所有抽查地病历能较好地把握会诊指征；参加科间会诊地 医师资质均为应邀科室地总住院医师或主治以上医师、参加急会诊 医师为有资质地值班医师或总住院医师，所有地应邀会诊医师均能 按要求填写会诊意见；（我院为提高会诊质量，自行要求申请医师 在会诊记录中书写“与患者沟通会诊医师意见”情况）
2014 年第一季度抽查会诊病历会诊制度落实情况统计（表一）
月份 1 月 2 月 3 月 合计
抽查病历数 （份）
38 37 39 114
合格病历数 （份）
26 30 28 84
合格率 68.42% 81.08% 71.80% 73.69%
2014 年第一季度院内会诊制度执行情况缺陷统计（表二）
月
份
存在
问题会诊申请填写不
1 月 5 7 1
2 月 2 3 2
3 月 6 5 1
合计 13 15 4
占被抽查
病历比例 11.40% 13.16% 3.50%
合格 未按时完成会诊 记录书写或书写 错误 未按会诊意见执 行，无分析
二、 存在问题原因分析：
1. 部分临床医师对会诊制度地掌握欠熟悉，或对会诊制度地重 要性认识不够，造成会诊制度执行不到位；
2. 部分医师将会诊申请打印，回复时未在纸质版上签名；
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