直肠癌根治术后局部复发的诊断与治疗进展

直肠癌根治术后局部复发的诊断与治疗进展

自1982年Heald提出全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)并成为直肠癌根治术的金标准之后，直肠癌的局部复发率已明显降低。但直肠癌根治术后局部复发(locally recurrent rectal cancer,LRRC)仍是影响5年生存率及死亡的主要原因之一。如何早期诊断局部复发和进行适当的治疗仍是一大难题。现就直肠癌根治术后局部复发的诊断与治疗进展作一综述。

1 LRRC的诊断进展

1.1 血清学检查

癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)作为监测直肠癌根治术后复发的指标已被广泛应用。单纯检测CEA对诊断远处转移较敏感，对局部复发多不敏感。单纯检测CEA的敏感度只有59%，特异性为84%［1］。联合检测血清CEA及CA19法。叶颖江等［2］报道将CA19

9是比较合理的联合检测方

9、CEA、CA242、CA125和CA153

这5种肿瘤标记物平行联合检测可明显提高检测敏感性和阴性预测值，优于任一单项肿瘤标记物检测，减少漏诊率。

1.2 内镜超声及直肠腔内超声检查

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内镜超声(endoscopic ultrasonography，EUS)对LRRC的诊断灵敏度高达95%，特异性达80%［3］。局部复发时，EUS可见吻合口处结节性低回声或形成不规则增厚(＞7 mm，正常情况下全壁厚≤6 mm)。EUS不仅可发现肠壁内隐蔽复发病灶，还可在超声引导下准确活检，也可在EUS引导下行细针穿刺活检肠壁外可疑微小病灶，如盆腔内可疑淋巴结。近来Morken等［4］报道直肠腔内超声(endorectal ultrasound，ERUS)对<1 cm的微小病灶检测的敏感性明显优于CT，在应用了直肠腔内超声引导下活检之后，诊断的准确率更是由69%～85%跃升至92%～100%。ERUS操作方便、价格便宜、又无对人体的放射性损害，建议纳入直肠癌根治术后的常规随访计划。

1.3 影像学检查

直肠癌术后局部复发大部分发生在术后2年内，张晓鹏和孙应实［5］主张在术后6～8周行CT或MRI扫描作为基准对照片，每6～9个月复查1次。若吻合口处出现结节影、管壁环周增厚、增强时强化显著或与基准片对比吻合口周围软组织影明显增大时，高度怀疑肿瘤复发。64层螺旋CT具有大范围灌注成像的特点。根据各灌注参数可反应直肠癌复发组织、瘢痕组织的血流动力学特征，是早期诊断局部复发的新方法之一［6］。

18F

FDG显像是一种基于分子代谢水平的功能成像，可以对肿

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瘤复发作出更准确、早期的诊断，对复发灶与术后变化、纤维瘢痕可作出鉴别。18F

FDG可全身显像，不仅能检测出局部复发灶，也可

FDG显像不能准确提供解剖定位，而且它是

检测远处转移。但18F

非肿瘤特异性示踪剂，除肿瘤外，正常组织及一些良性病变也可摄取18F

FDG。这些非肿瘤摄取常可造成假阳性或者假阴性。特别是盆腔

内泌尿器官是最需进行肿瘤灶与生理性摄取进行区分的区域。Fukunaga等［7］报道18F确从解剖学角度评估18F

FDG显像与同机定位CT影像的融合可准FDG在腹部正常和异常的浓聚，从而有效

地对病变进行定性、定位，优于单独PET或CT；但<1 cm的病灶或微小病灶都将给18F

2 LRRC的治疗进展

2.1 对LRRC治疗观念的改变

既往认为LRRC已属晚期，不宜再手术，仅采用放化疗来缓解症状。目前这种观点已不被接受。Law和Chu［8］指出局部复发的患者有50%无远处转移，死于局部复发的患者中有25%仍未发现有远处转移。Mannaerts等［9］指出未经手术干预的局部复发患者，其中大多数死于局部病灶的继续进展，却始终未发现远处转移。这些均提示若能早期诊断局部复发并将肿瘤及受累脏器联合完整切除可获得长期的生存。文献［10-11］报道经手术切除并综合治疗的局部复发患者， 5

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FDG PET/CT的准确诊断带来一定的麻烦。