外伤性急性薄层硬膜下血肿伴弥漫性脑肿胀的早期手术疗
效
罗新名，高玉松，张亚东，张松坡 【期刊名称】实用医药杂志 【年(卷),期】2013(030)008 【总页数】2
【关键词】[关键词] 标准外伤大骨瓣；急性硬膜下血肿；弥漫性脑肿胀；预后 外伤性急性薄层硬膜下血肿伴弥漫性脑肿胀是外伤性弥漫性脑肿胀中的一种类型，伤情重，变化多，进展快,在极短时间内会危及生命，过去往往采取非手术治疗，病情恶性发展后，再采取常规骨瓣手术治疗，预后差 [1]。2005￣06—2010￣06笔者所在科共收治68例该类患者，均于伤后早期采取单侧标准外伤大骨瓣开颅减压或一侧标准外伤大骨瓣及另一侧颞瓣双侧减压手术方式，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组68例。男46例，女22例；年龄10～71岁，平均43.2岁。交通事故伤45例，坠落伤9例，打击伤14例。均为直接损伤，其中减速伤52例，加速伤8例，旋转性损伤8例。枕部受伤41例，顶枕部受伤6例，额颞部受伤15例。
1.2 临床表现 所有患者均伤后1～6 h急诊入院，入院时均有不同程度的意识障碍。GCS评分：3～5分21例，6～8分39例，9～12分8例。一侧瞳孔散大27例，双侧瞳孔散大18例。四肢肌张力增高，腱反射亢进明显44例，37例有程度不等偏瘫，去大脑强直23例，弛缓性瘫痪及锥体束征20例，有体温、
脉搏、呼吸、血压等生命体征改变32例，6例伤后有四肢抽搐发作等症状。 1.3 头颅CT表现 所有患者入院后即行头颅CT检查，均显示大脑半球脑实质密度低，皮髓质分界不清，脑沟回变浅或消失，双侧脑室、第三脑室有不同程度的受压变浅，鞍上池、环池、四叠体池、外侧裂池均有不同程度的受压变浅，甚至消失。额颞部一侧薄层硬膜下血肿厚度（颅骨内板至皮质的最大垂直距离）为4～8 mm，中线结构移位（枕内隆凸和额嵴之间的连线与透明隔偏移最远点之间的垂直距离）为7～15 mm，程度明显大于血肿厚度。其中伴有蛛网膜下腔出血23例，同侧脑挫裂伤或脑内小血肿（<5 ml）19例，对侧脑挫裂伤或脑内小血肿10例，着力点处颅骨骨折14例，硬膜外血肿6例。
1.4 治疗方法 患者入院后予以甘露醇联合速尿降颅内压并急诊手术治疗。手术预案：按一侧标准外伤大骨瓣及另一侧颞瓣双侧减压手术准备。手术采取单侧标准外伤大骨瓣开颅减压或一侧标准外伤大骨瓣及另一侧颞瓣双侧减压手术方式。标准外伤大骨瓣开颅减压术为美国标准外伤大骨瓣开颅减压术[2]，手术切口前起自耳前1 cm，向上至顶结节处，转向内上至中线旁2 cm，平行向前至额部发际前方；开颅骨窗前界至额极，下界平颧弓，后达乳突前方，蝶骨嵴向深部咬除，显露蝶骨平台，尽量扩大颞底部的去骨范围，充分暴露额叶前中部与其底面、外侧裂、颞极和颞叶底部，面积约为12 cm×15 cm。如果减压彻底，单侧标准外伤大骨瓣开颅减压即可。对于术中脑压仍高或发生脑膨出者，无论对侧是否有迟发性血肿，均应行对侧颞瓣减压术，面积约为8 cm×10 cm。术后予以降颅内压、亚低温及缓解脑血管痉挛、维持内环境稳定等综合治疗，保持呼吸道通畅，估计3 d内不能清醒者尽早行气管切开术，预防并及时治疗各种并发症。
2 结果
所有患者均获3～6个月随访，伤后3个月GOS预后分级评分：恢复良好22例，中残17例，重残12例，病死17例。术后24～48 h复查头颅CT 64例，证实硬膜下血肿已清除90%以上，中线移位明显减轻，骨窗处无明显脑膨出，有6例患者对侧出现迟发性硬膜外血肿需手术治疗。17例病死患者中有4例为脑疝时间长，术后脑干功能衰竭；4例为老年患者，死于多器管衰竭，9例死于肺部感染。
3 讨论
外伤后弥漫性脑肿胀是在严重脑挫裂伤或广泛性脑损伤之后发生的急性继发性损害，发生率约为10.5%～29%，常于伤后2～4 h出现脑组织广泛水肿肿大，病情迅速恶化，处理较为困难。病死率高达80%以上[2]。急性薄层硬膜下血肿伴弥漫性脑肿胀是外伤后弥漫性脑肿胀的一种类型，患者伤情重，病情发展快，预后较差。其头颅CT特点是血肿量不大（通常<30 ml），但脑中线结构移位显著，超过血肿厚度，脑白质CT值等密度或略高密度，脑室及脑池的缩小或闭塞。此类血肿病死率比单纯硬膜下血肿高2.5倍，比脑挫伤伴硬膜下血肿高1.5倍[3]，主要原因是弥漫性脑肿胀。一般认为：①外力减速伤、旋转伤或复合机制损伤使脑血管牵拉，桥脑蓝斑、中脑网状结构、丘脑和下丘脑血管运动中枢损害导致脑血管自动调节功能减弱或丧失后麻痹，引起脑血管扩张，脑血流和血容量迅速增加，脑组织膨胀，脑体积增大，颅内压急骤升高，静脉窦及回流静脉受压，血液回流受阻，脑血流下降，代谢物聚积血管渗出增多，加重脑缺血和脑水肿，造成恶性循环，脑肿胀更加重，神经细胞缺血缺氧加重，功能严重受损；②脑外伤后多种化学递质（自由基、兴奋性氨基酸、儿茶酚胺等）
外伤性急性薄层硬膜下血肿伴弥漫性脑肿胀的早期手术疗效
