孕激素治疗者。
分级：子宫内膜样癌组织学分级主要依据肿瘤中的实性范围来分级，以帮助判断预后并选择合理的治疗方案。标准如下：1级，实性生长区≤5%；2级，实性生长区占6%~50%；3级，实性生长区＞50%。表现为3级核的区域超过瘤体50%者更具侵袭性，这样的肿瘤在分级时应上升1级。
（2）黏液性癌（mucinous carcinoma）
黏液性癌衬覆一致的黏液柱状上皮，复层排列轻微。黏液表现为嗜碱性小球，或为稍淡染的颗粒状胞质，黏液卡红和CEA阳性，有丝分裂活性低。肌层浸润一般仅限于内1/2。免疫组织化学检查有助于鉴别子宫颈管内膜癌。在绝经或围绝经期女性的子宫内膜活检标本中，由于缺乏相应的子宫内膜间质，增生的黏液性病变常难以与非典型增生和高分化子宫内膜癌鉴别。若存在腺体融合或筛状结构，即使细胞学非典型性轻微，也应诊断为癌。
（3）浆液性癌（serous carcinoma）
浆液性癌可表现为复杂的乳头和（或）腺性结构，伴有弥漫而显著的核多形性。浆液性癌多有TP53突变，因此p53异常表达（至少75%瘤细胞弥漫强阳性表达，或完全不表达），有助于与高级别子宫内膜样癌鉴别，后者常呈野生型TP53的表达模式，表现为不足75%的瘤细胞不同程度阳性表达p53，但少数高级别子宫内膜样癌也可伴有TP53突变。Ki-67指数非常高者倾向于浆液性癌，但与TP53突变一样，也不
能完全除外高级别子宫内膜样癌。一部分子宫内膜样癌中可以伴有浆液性癌，称为这混合性浆液性-子宫内膜样癌，其预后取决于其中的浆液性癌成分。子宫内膜浆液性上皮内癌（SEIC）常直接发生于息肉表面或萎缩性子宫内膜中，但不出现子宫肌层及间质侵犯，这些异型肿瘤细胞对TP53呈强阳性表达，这种癌细胞也可脱落并发生子宫外广泛转移。SEIC并非为子宫浆液癌的癌前病变，患者的预后取决于手术后的临床分期，临床需要按浆液性癌来处理。
（4）透明细胞癌（clear cell carcinoma）
透明细胞的特征是出现多角形或鞋钉样细胞，胞质透明，少数为嗜酸性胞质，这些细胞排列成管囊状、乳头状或实性结构。约2/3的病例可见胞外致密的嗜酸性小球或透明小体。透明细胞癌倾向于高度恶性，组织学上不再进行分级，诊断时常处于晚期病变。
（5）神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumorus） 具有神经内分泌形态学表现的一组异质性肿瘤。分为两大组：低级别神经内分泌肿瘤，其组织学表现为类癌，形态同胃等器官发生在同名肿瘤；高级别神经内分泌癌，又分为两种类型：小细胞神经内分泌癌和大细胞神经内分泌癌，前者类似于肺小细胞癌，后者细胞大，多角形，核空泡状或深染，单个显著核仁，有丝分裂活性高，可见广泛的地图状坏死。
（6）混合细胞腺癌（mixed cell adenocarcinoma）
是指混合有2种或2种以上病理类型的内膜癌，至少有1种是①型子宫内膜癌。并且第二种成分至少要达到5%。此类型的内膜癌的预后取决于混合成分中的高级别癌的成分，即使只有5%的浆液性癌混合在普通型的内膜样腺癌中，预后仍然较差。混合性癌时应在病理报告中详细说明各型肿瘤的组织类型以及所占的比例。
（7）未分化癌和去分化癌（undifferentiated carcinoma and dedifferentiated carcinoma）
子宫内膜未分化癌是一种没有分化方向的上皮性恶性肿瘤。细胞缺乏黏附性，大小相对一致，小至中等大小，成片排列，无任何明显的巢状或小梁状结构，无腺样结构。大多数病例核分裂像>25个/10HPF。在背景中偶可见到多形性核。去分化癌由未分化癌和FIGO1级或2级子宫内膜样癌混合构成。分化型子宫内膜样成分一般衬覆于子宫腔面，而未分化癌成分在其下方生长。
子宫内膜的病理报告强调规范化和标准化。内容应包括肿瘤分化程度、组织学类型、浸润深度、侵犯范围（是否侵犯宫颈管间质、宫旁、附件、阴道、膀胱、直肠等）、宫颈或阴道切缘、宫旁切缘、淋巴结转移情况、免疫组化以及分子病理学指标等。此外，还可附有与子宫内膜癌药物靶向治疗、生物学行为、错配修复基因突变以及判断预后等相关的分子标志物的检测结果，提供临床参考。
三、子宫内膜癌的分类及分期
（一）子宫内膜癌的组织学分类
表1 子宫内膜癌及癌前病变组织学分类（WHO，2014）
上皮肿瘤及其前驱病变 前驱病变 无非典型性子宫内膜增生 非典型增生/子宫内膜样上皮内瘤变 8380/2 8380/3 8570/3 8263/3 8382/3 8480/3 8441/2 8441/3 8310/3 8240/3 8041/3 8013/3 子宫内膜癌 子宫内膜样癌 伴鳞状分化 绒毛腺管型 分泌型 黏液性癌 浆液性子宫内膜上皮内癌 浆液性癌 透明细胞癌 神经内分泌肿瘤 低级别神经内分泌肿瘤 类癌 高级别神经内分泌癌 小细胞神经内分泌癌 大细胞神经内分泌癌 混合细胞腺癌 未分化癌 去分化癌 8323/3 8020/3 （二）子宫内膜癌的分期
手术-病理分期能较全面准确地反映子宫内膜癌的转移浸润状况，并由此制定正确的术后治疗方案，便于不同的肿瘤治疗中心进行疗效的比较。目前采用国际妇产科联盟（Federation of International Gynecology Obstetrics，FIGO）2009年发布的手术病理分期标准（表2）。
但不是全部的子宫内膜癌患者都适合行目前推荐的手术-病理分期，如部分年轻的希望保留生育功能的患者；有严重的内科疾患、且有手术禁忌征的患者；单纯放疗或因宫颈肿瘤累及而需要术前放疗患者，这类患者仍采用FIGO1971年发布的临床分期标准（表3）。
表2 子宫内膜癌的国际妇产科联盟（FIGO2009）分期
（手术病理分期）
Ia ①Aa ①Ba ①a ① 肿瘤局限于子宫体 肿瘤浸润肌层深度<1/2 肿瘤浸润肌层深度≥1/2 肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延b 肿瘤局部和（或）区域的扩散
子宫内膜癌诊治规范2018年版 - 图文
