病例质量考核考核项目考核内容评价方法1）症状、性质、时间描述是否齐记录患者就诊的主要症状、部位及发生时间2）与现病史描述内容是否一致，3）出现诊断用语、检查结果，扣4）过简或不简明，扣2分主症发生的时间、病情及主症的详细描述，病情的发展、6）叙述不详细或病史叙述不清楚变化，诊治经过7）未写现病史不得分8）叙述不详细扣2分既往史过去的健康、疾病状况，药敏史等9）未记录不得分10）记录不全面，每处扣1分检查阳性体征，有鉴别意义的阴性体征和特殊检查结果。必要时11) 记录不规范扣2分需要全面的口腔检查12）每缺一项检查记录扣3分13）不规范扣2分14）多个诊断时，遗漏诊断每处扣诊断诊断明确、规范15) 多个诊断时，检查与诊断不符16）单个诊断时，未作诊断、检查与诊断不符、主诉与诊断不符，均不得分17) 无治疗计划记录扣10分18) 治疗计划不全，扣2-3分治疗计划、诊治操作治疗计划合理、符合病情，有全局观念19）处理方法与诊断不一致，依据20）诊疗措施书写不详细扣5-10分21）诊疗措施错误扣15分患者知情，治疗前患者、医师、助22）医生、助手或患者一方未签字手均应在相应位置签署自己的完整姓
名
5）未记录每项扣3分主诉现病史同意书的签写同意书的签写手均应在相应位置签署自己的完整姓23）未上传系统，不得分名书写规范、准确24）文字、标点有无差错文书1、在病例书写中，若出现牙位或左右弄错，该份病例直接为2.一共抽查20份病例，每份5分，按上述评分标准考核量考核评分标准方法是否齐全，扣3分一致，扣2分10果，扣3分扣分应得总分实得总分不清楚扣1-2分15分5分分
20分分
每处扣3分10分断不符每处扣5分、
主诉与诊断不符，均不得分分
，依据程度扣5-10分5-10分25分未签字，均不得分10分10分5分直接为0分考核
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病例质量考核标准
