特种设备使用登记表（式样一）
登记类别：新设备首次启用、改造变更、移装变更、单位变更、更名变更、达到设计使用年限继续使用变更、停用后启用、使用地址变更等(选择其中一项填写) 设备种类 按照《特种设备目录》填写 按照《特种设备目录》填写 设备类别 按照《特种设备目录》填写 设备品种 产品名称 按照产品合格证或数据表填写 设备基本情况 设备代码 按照产品合格证或数型号（规据表填写 格） 按照产品合格证或数据表填写 设计使用年按照产品合格证或数设计单位限 制造单位名称 据表填写 按照产品合格证填写 名称 施工单位名称 按照产品合格证或数据表填写 最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称 填写全程 监督检验机按照监督检验证书填型式试验构名称 写 机构名称 使用单位名企业按照营业执照、事业单位按照法人证书、机关按照统一社会称 信用代码证书填写 使用单位地企业按照营业执照、事业单位按照法人证书、机关按照统一社会址 设备使用情况 使用单位统一社会信用代码 信用代码证书填写 如果属于公民个人，则填写个人身份证号 邮政编码 XXXXXX 单位内编号 投入使用日年 月 日 设备使用地点 单位固定按照检验报告填写 安全管理机构电话 期 安全管理员 XXX 产权单位名称 产权单位统一社会信用代码 检验机构名称 设备检验情况 检验日期 按照检验报告填写 下次检验日期 电话 移动电话 XXXXXXXXXXX 企业按照营业执照、事业单位按照法人证书、机关按照统一社会信用代码证书填写（若和使用单位为同一单位，填写：“同使用单位”） 若和使用单位为同一单位，填写：“-” 若和使用单位为同一单位，填写：“-” 联系电话 按照检验报告填写 检验报告编号 检验类别 按照检验报告填写 按照检验报告填写 检验结论 按照检验报告填写 年 月 日(根据相关安全技术规范的规定或检验报告填写) 在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。 附：产品数据表 使用单位填表人员：签字 日期：填写签字日期 （使用单位公章） 使用单位安全管理人员：签字（如属个人，为产权人） 日期：填写签字日期 年 月 日 说明： 登记机关登记人员： 日期： （登记机关专用章） 使用登记证编号： 年 月 日 注：本式样适用于按台（套）进行登记的特种设备。
特种设备使用登记表填写说明
b1 登记类别
填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。
b2 设备基本情况
b2.1 设备种类
按照《特种设备目录》填写，也可直接印制为“锅炉”“压力容器”“压力管道”“电梯”“起重机械”等。
b2.2 设备类别、品种
按照《特种设备目录》填写。没有品种的划“—”。
b2.3 产品名称
按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写，也称设备名称。b2.4 设备代码
按照产品数据表上的内容填写，该代码具有唯一性。如果该产品还没有编制设备代码，则使用单位可以不填写,由登记机关填写。
b2.5 型号(规格)
按照产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，没有型号、规格的，划“—”。
特种设备使用登记表式样一
