未决赔案管理与未决赔款估计

《未决赔案管理与未决赔款估计》简介开始：未决赔案管理与未决赔款估计p【摘要】未决赔案的管理与未决赔款的估计是保险业内人士认为的一个难题，但未决赔案问题至关重要，直接影响到准备金提取、利润核算和产品定价。本文通过分析赔案周期和未决赔款估计的动态过程，初步探讨实务上统计未决赔款时应该注意的问题。【关键词】未决赔案赔案周期未决赔款估计一、引言未决赔案和应收保费是我国财产保险公司普。。此内容文章属于《经济论文 → 保险论文》栏目，以上内容为《未决赔案管理与未决赔款估计2011-6-20 1:38:52》简单介绍，正文正式开始》》》

未决赔案管理与未决赔款估计

【摘要】 未决赔案的管理与未决赔款的估计是保险业内人士认为的一个难题，但未决赔案问题至关重要，直接影响到准备金提取、利润核

算和产品定价。本文通过分析赔案周期和未决赔款估计的动态过程，初步探讨实务上统计未决赔款时应该注意的问题。 【关键词】 未决赔案 赔案周期 未决赔款估计 一、引言

未决赔案和应收保费是我国财产保险公司普遍存在的两个管理难题，前者对应于理赔阶段，后者对应于承保阶段。本文针对第一个问题，从几个方面来分析未决赔案的管理与未决赔款的估计问题，包括：（1）未决赔案对利润核算和产品定价的影响—未决赔案问题为什么重要，它对利润和定价将产生什么样的影响？（2）赔案周期及赔案时点应如何确认—如何通过赔案周期分析来摸清未决赔案的件数，以及如何对未决赔案进行确认、分类？（3）如何处理未决赔款估计的静态与动态矛盾——如何通过对赔款估计的动态过程进行分析来提高估计的准确度？（4）运用精算技术进行未决赔款估计时应注意哪些问题—采用国外先进精算技术预测我国保险公司未决赔款金额时应注意哪些问题？ 最后，本文提出一些研究结论和建议。

二、未决赔案对利润核算和产品定价的影响

未决赔款的估计是否合理，对保险公司的当年承保利润有很大影响。保险公司当年承保利润核算公式如下： 当年承保利润 = 总收入－ 总支出

=（当年保费收入 + 摊回分保赔款 + 摊回分保费用+转回未到期责任准备金 + 转回未决赔款准备金）

－（赔款支出 + 费用总支出 + 分保费支出 + 提存保险保障基金+ 提存未到期责任准备金 + 提存未决赔款准备金） 其中，提存未到期责任准备金和未决赔款准备

金是在当年年末分别对未到期保费和未决赔案提取的责任准备金，而转回未到期责任准备金和转回未决赔款准备金则是在上年年末分别对未到期保费和未决赔案提取的准备金。在其他条件不变情况下，当年年末未决赔款准备金多提就会减少当年利润，当年年末未决赔款准备金少提则会增加当年利润，提存未决赔款准备金的提存量与利润呈反向关系。由于未到期责任准备金的提取在方法上较为确定，而未决赔案的数量和金额无论在确认和精算方法的选取上都具有很大的主观性和不确定性，因此“未决赔款”常常被比喻为“调节利润的蓄水池”。

未决赔案对产品定价的影响是显而易见的。纯保费法和损失率法均要计算一定时期内所发生的所有赔案的最终赔款（ultimate loss），包括已经赔付给保户的已决赔款和尚未赔付给保户的未决赔款。未决赔款的高估和低估将直接导致保险产品价格的高低。

未决赔案的管理与未决赔款的估计直接影响到未决准备金提取、利润核算和产品定价的准确与否，甚至会影响到保险公司的偿付能力。加强保险公司未决赔案的管理与未决赔款的估计对于提升保险公司自身经营管理能力、提高监管部门监管能力有重要意义。 三、赔案周期及赔案时点的确认

一个正常的保险案件从发生到结束整个过程依次经历出险、报案、立案、查勘定损、理算、核赔、支付赔款等环节。保险标的发生保险事故，客户向保险公司报案索赔，保险公司立案后派人到事故现场调查原因、查勘定损，并收集相关案件材料交给内勤人员进行理算，理算完毕经核赔员审核通过，通知财务部门支付客户赔款后结案，赔案周期宣告结束。根据各环节的起止期间，将案件的整个生命周期可分成不同的案件状态：出险状态、报案状态、立案状态、查勘定损状态、理算状态、核赔状态，具体如图1所示。

对未决赔案的判断标准有两种口径，业务口径和财务口径，在某一评估时点（一般为每月末或年底）根据案件是否通过业务环节的核赔，案件分为业务已决和业务未决，经业务部门（如理赔部门、理赔中心等）的一线人员现场查勘定损、内勤人员理算、核赔人员签字确认核赔通过后的案件称业务已决案件，业务上尚未通过核赔的案件叫业务未决案件；根据案件是否通过财务上的支付赔款，案件分为财务已决和财务未决，财务上尚未支付给客户赔款的案件叫财务未决案件，财务上已支付给客户赔款的案件叫财务已决案件。一般而言较多采用财务口径的未决赔案定义，这里我们也采用财务口径的未决赔案加以讨论。

对未决赔案的管理和确认看似简单明了，但事实上并不简单。未决赔案是个动态过程，除报案、立案、查勘定损、理算、核赔、支付赔款等环节的完成客观上需要一定正常时间而导致正常理赔延迟外，实务中往往还存在一些问题，加剧未决管理复杂化，使赔案周期延长、缩短、中止或中断。存在的问题主要有：

1.已发生未报案 出险后客户由于未来得及报案或出险后并没意识到会有财产损失、身体受伤等原因尚未报案但客户以后会索赔的案件称作已发生

未报案（IBNR）。由于客户未报案，IBNR不能反映在保险公司的统计系统中，这部分一般只能通过精算技术进行推测。

2.报案未立案 客户报案后但保险公司尚未立案的案件。除正常的立案延迟外，一些保险机构为缓解赔付压力，人为将一些已报案件暂时搁浅不立案，或仅仅手工登记在报案登记簿上，此即“该立不立”。不立案的案件是不会进入统计系统从而达到粉饰报表的目的。

3.注销或拒赔案件 是指在各个环节上如发现有重复报立案、事故不属于保险责任范围之内或由于电脑系统原因形成的垃圾数据等原因形成的须作注销或拒赔处理的案件。实务中有时很难判断某一特定未决赔案该不该做注销或拒赔处理。案件被注销或拒赔时赔案周期结束，注销或拒赔案件不应确认为有效的未决赔案。实务中由于未决管理的人力和技术等方面原因存在“该销不销”现象。

4.某些环节上的异常延迟 如在立案后由于客户不能提供充分的案件材料而迟迟不能进入理算环节，或虽然业务上已核赔通过但是可能由于投保人拖欠保费而迟迟未支付赔款等，于是这些案件悬而未决，产生“该决不决”现象。案件长期成为未决案件状态，加大正常赔案周期，占用未决赔款资源。

以上问题增加了未决赔案确认的难度，为确保未决数据的真实性应加强未决赔案管理、减少“该立不立、该销不销、该决不决”等现象发生。我们可以用下图来表示一定时期内出险的赔案经过演变后相互之间的关系。

图2显示，一定时期内所有发生的赔案分为已报案和未报案两部分，在已报的案件中又包括已立案、未立案和注销三部分，在已立案的案件中再细分为已决案件、注销案件、拒赔案件和未决案件四部分。按照财务口径的有效未决案件应该在剔除各种注销、拒赔案件、已决案件后，包括未报案（IBNR）、未立案、立案后未决三个部分在内的案件，而不仅仅是保险公司统计系统显示的立案后未决这一部分。在有效未决案件的三个组成部分中，未报案（IBNR）、未立案这两部分不能在保险公司统计系统中直接显示，未报案（IBNR）一般用精算技术进行推测，而未立案这部分人为因素较大只能通过流程上的管理加以控制。在国内由于管理、技术等原因一些保险机构的未决管理存在“该立不立、该销不销、该决不决”等现象，导致未决赔案数量不实。在国外保险发达管理完善的国家一般报案后即立案，注销及时，垃圾数据清理得力，运用这样的数据再做统计、精算的分析才能较为准确稳定。因此我们做统计、精算分析时一定要考虑到中国国情，先行加强未决赔案管理，确保原始数据真实，切勿生搬硬套国外精算技术。

四、未决赔款估计的动态过程

从理论上讲一个特定赔案在结案前是不能确切知道将来究竟要赔付多少，对未来事物的预测只能是近似的估计。单个未决赔案的未决赔款估计（case estimate）是一个动态反复过程，其过程如下：

从图3可以看出，正常的理赔业务流程中对单个赔案的未决赔款估计一般经历三种状态：

1.报损金额：接到客户报案后，根据保户对事故损失的初步估计，在系统立案时，录入的预计损失金额。报损金额的状态，在对其作出修改以前，一直作为该案的未决金额。

2.估赔金额：保险公司查勘人员对事故进行查勘定损，内勤管理人员根据查勘人员交回的查勘材料，对保险责任、事故责任、保险标的损失进行初步估算，由于对赔款计算较复杂，此时只能粗略估算出该案赔付金额，此金额即估赔金额，并将估赔金额作为该案的未决金额。

3.理算金额及业务已决金额：保险公司收到客户提供的所有索赔材料后，根据保户提供的索赔材料，并严格按照保险责任、事故责任比例、标的实际损失、免赔金额等规定，全面对该案的赔付进行理算。理算后的金额为理算金额，如果理算不能通过核赔审核需重新理算，理算通过核赔审核后此金额自然成为业务已决金额，业务已决金额即为最终支付给客户的赔款金额。以理算金额及业务已决金额作为未决赔款估计最为准确。 一般地分别以报损金额、估赔金额、理算金额及业务已决金额作为未决赔款的估计，其准确程度依次递增。报损金额由客户报告，客户可能会夸大损失；估赔金额是经查勘定损后对赔付金额的初步估计，较为准确；而理算金额及业务已决金额已经接近或等同于最终支付给客户的赔款金额，因此以理算金额及业务已决金额作为未决赔款估计最为准确。国内多数保险机构未决赔款估计合理、流程规范，但是也不乏管理不善：有的机构一直将报损金额作为未决赔案估计，有的机构直到有估赔金额时才对未决赔款进行估计，有的机构在进行理算后并没有及时将未决赔款估计更新为理算金额，甚至一些保险机构为调节利润出现“该估不估、估而不准”现象，人为调整未决估损的大小，或对未决赔案进行低估、零估、负估，于是未决赔款波动很大，严重失真。因此加强未决赔案的管理，加快查勘定损、理算速度并及时更新未决赔款数值，提升业务人员理赔技能，是确保未决赔款金额的真实性、提高未决赔款估计的准确性的关键。 五、运用精算技术进行未决赔款估计时注意的问题

除较原始的“案均估损”法外未决赔款估计的精算技术在国外不下几十种，方法繁多，其中主要方法有：链梯模型(chain ladder method)、已发生案均赔款法(PPCI，Payments Per Claim Incurred)、已结案案均赔款法(PPCF，Payments Per Claim Finalised)、BF模型、准备金进展法等。在具体运用各种精算技术时需要注意以下几点：

1.未决赔款估计的目的是什么？ 未决赔款估计的目的主要核算利润、产品定价、计算税收、编制偿付能力报告等，目的不同对未决赔款估计的保守程度也不同。就核算利润和产品定价而言，产品定价用的未决赔款估计要保守一些（未决赔款估计高估一些）以确保费率水平的充分性，而核算利润时一些公司迫于利润的压力可能会低估一些未决赔款。这些保守程度的不同会间接地反映到一些精算方法中精算师对选择因子（如链梯模型法

中的Selective Factor）的选择。

2.如何确认未决赔案？ 在利用精算技术进行未决赔款估计时除链梯模型法外统计汇总原始数据（即生成流量三角型的左半部分）一般要用到未决赔案的信息，未决赔案原始信息对预测结果影响很大。这就要求首先明确未决赔案的判定标准是财务口径还是业务口径，财务口径的未决要比业务口径的未决多出一部分，即财务未决包括业务未决和业务已决但财务未决两部分；其次应明确未决赔案应包括哪几个部分，未决案件应包括未报案（IBNR）、未立案、立案后未决案件三个部分，注意尤其不能遗漏未报案（IBNR）、未立案这两部分；再次应明确是否存在无效的未决数据，如数据库中应注销或拒赔的案件是否作了注销或拒赔处理，垃圾数据是否达到处理等。这些无效的未决数据应该剔除，否则会虚增未决数量。 3.未决数据库中单个未决赔案未决赔款估计采用何种状态值？要明确该机构在理赔流程上是一直将报损金额作为未决赔款估计，还是直到有估赔金额或有理赔金额时才对未决赔款进行估计，要明确该机构是否做到根据理赔进展情况及时更新未决赔款估计值。针对不同机构的流程和管理状况对案件未决赔款估计（case estimate）的数据进行适当处理以提高未决赔款估计的准确性。

4.精算模型的前提假设是否发生变化？不论用什么精算技术，都是以过去的理赔进展模式（理赔各环节延迟速度、未决赔款估计充足性等）为基础来预测未来的理赔进展模式。如果这种进展模式保持不变，通过精算技术能够较为准确预测；但是这种进展模式如果发生非预期性的变化，特别是一些人为因素引起的变化，如：理赔速度突然加速或减缓，有大量已报案件未能及时立案，应该注销或拒赔的案件没有及时作注销或拒赔处理，系统中存在较多垃圾数据，人为调整未决赔款估计等，这些因素使得过去和未来的理赔进展模式不一致。如果仍旧原封不动套用精算模型，未决赔款估计的准确性将大打折扣。

综上，在利用外国成熟的精算技术的同时，要考虑到我国目前的保险业务管理、业务流程特点，加强未决赔案管理、确保原始数据真实性、针对不同流程的数据做适当处理，对未决赔款的估计至关重要。 六、结论和建议

未决赔案的管理与未决赔款的估计直接影响到未决准备金提取、利润核算和产品定价的准确与否，甚至会影响到保险公司的偿付能力：在其他条件不变情况下，当年年末未决赔款准备金多提就会减少当年利润，当年年末未决赔款准备金少提则会增加当年利润，“未决赔款”常常成为某些保险机构“调节利润的蓄水池”；未决赔款的高估和低估将直接导致保险产品价格的高低。因此加强保险公司未决赔案的管理与未决赔款的估计对于提升保险公司自身经营管理能力、提高监管部门监管能力有重要意义。

一个正常的保险案件从发生到结束，整个过程依次经历出险、报案、立案、查勘定损、理算、核赔、支付赔款等环节，案件的整个周期可分成不同的案件状态：出险状态、报案状态、立案状态、查勘定损状态、理算状态、核赔状态。根据案件周期对未决赔案的判断标准有业务口径和财务口径两种，即未决案件有业务未决案件和财务未决案件两种定义之分，一般较多采用财务口径的未决赔案定义。对未决赔案的管理和确认事实上很复杂：未决赔案是个动态过程，各理赔环节完成客观上需要正常的延迟外，实务中存在诸如已发生未报案、报案未立案、注销或拒赔案件、某些环节上的异常延迟等问题，使赔案周期延长、缩短、中止或中断。这些问题增加了未决赔案确认的难度，为提高未决数据真实性应减少“该立不立、该销不销、该决不决”等现象发生。按照财务口径的有效未决案件应该在剔除各种注销、拒赔案件、已决案件后，包括未报案（IBNR）、未立案、立案后未决三个部分在内的案件，而不仅仅是保险公司统计系统显示的立案后未决这一部分。未报案（IBNR）一般用精算技术进行推测，而未立案这部分人为因素较大一般只能通过流程上的管理加以控制。

单个未决赔案的未决赔款估计（case estimate）是一个动态反复过程， 正常的理赔业务流程中对单个赔案的未决赔款估计一般经历三种状态：报损金额、估赔金额、理算金额及业务已决金额，其准确程度依次递增。国内多数保险机构未决赔款估计合理、流程规范，但是也不乏管理不善：有的机构一直将报损金额作为未决赔案估计，有的机构直到有估赔金额时才对未决赔款进行估计，有的机构在进行理算后并没有及时将未决赔款估计更新为理算金额，甚至一些保险机构为调节利润出现“该估不估、估而不准”现象。因此加强未决赔案的管理，加快查勘定损、理算速度并及时更新未决赔款数值，提升业务人员理赔技能，是确保未决赔款金额的真实性、提高未决赔款估计的准确性的关键。

在具体运用各种精算技术进行未决赔款估计时需要注意以下几点：1.未决赔款估计的目的是什么？2.如何确认未决赔案？3.未决数据库中单个未决赔案未决赔款估计采用何种状态值？4.精算模型的前提假设是否发生变化？在利用国外成熟的精算技术的同时，要考虑到我国目前的保险业务管理、业务流程特点，针对不同流程的数据做适当处理，对未决赔款的估计至关重要。

由于实务中存在“该立不立、该销不销、该决不决、该估不估、估而不准”等现象，认真分析赔案周期、未决赔款估计的动态过程对于如何界定未决赔案标准、如何对未决赔案进行分类、如何将单个未决赔款估计准确从而确保总量意义上未决赔案的件数和金额两方面都准确具有现实意义。加强未决赔案管理是个长期、动态的过程，建议保险机构在未决管理中要做到报案后及时立案，该注销案件及时注销，垃圾数据应清理得力；同时，须提升业务人员的理赔技能，提高单个未决赔款估计的准确性，加快查勘定损、理算速度并及时更新未决赔款数值。目前我国保险业未决赔案管理工作有待完善，随着保险公司未决赔案管理能力的不断加强，保险公司自身经营管理能力和监管部门监管能力也将逐步提升. 参考文献

[1] 中华人民共和国财政部：保险公司财务制度（财债字〔1999〕8号 1999年2月1日）