目 录
一、 老年综合评估筛查表（2018版） 二、 营养风险筛查表（MNA-SF表） 三、 简易智能精神状态评估表（MMSE） 四、 老年抑郁量表（GDS-15） 五、 Morse跌倒风险评估表 六、 压疮风险评估表（Braden）
七、 基本日常生活活动能力评估表（Barthel指数）
八、 工具性日常生活活动能力评估表（Lawton评估表）
九、 吞咽功能评估-洼田饮水试验 十、 VTE风险评估量表（Padua中文版） 十一、衰弱评估量表（Frail量表） 十二、护理质量持续改进
十三、老年综合评估团队会议记录
山东省立医院保健科
老年综合评估入院筛查表（2018版）
一、基本临床情况
1. 科室： 床号： 姓名： 住院号： 年龄： 岁 性别： 女/男 身高： 厘米 体重： 公斤 体重指数： kg/m 入院日期： 评估时间: 住院天数: 入院方式： □行走 □轮椅 □平车 2. 婚姻状况：①已婚 ②未婚 ③离异 ④丧偶
3. 文化程度：①硕士及以上 ②本科 ③大专 ④中专 ⑤高中 ⑥初中 ⑦小学 ⑧文盲 4. 居住方式：①与配偶居住 ②与子女同住 ③独居在家 ④养老院 ⑤雇佣保姆
5. 医疗保障形式：①城镇居民医疗保险 ②大病统筹 ③新农合 ④省/市医疗保险 ⑤自费 ⑥公费
医疗 ⑦商业医疗保险
6. 职业：①干部或公职人员 ②企业工人 ③农民 ④教师及事业单位 ⑤公司职员
⑥自由职业者 ⑦无业 7. 本次入院疾病诊断：
既往病史:
吸烟： □否 □是 (吸烟 年，吸烟量____ 支/日，已戒 _ 年) 饮酒： □否 □是 (摄入量_ _g/日，饮酒__ _年；已戒__ _年) 过敏史：□无 □有
8.在过去的12个月里，您住院的次数？
9.视力 (从事日常活动如看电视、看书、开车时会因视力不佳而受影响吗？) □正常 □有下降但不影响生活 □ 有下降影响生活 10.听力（在病人侧方距耳朵15-30公分处轻声说话）
□正常 □有下降但不影响生活 □ 有下降影响生活
11.大便失禁（过去1月内有难以控制的≥1次成型大便或≥2次非成型大便吗？） □是 □否
12.便秘 （过去6月内，是否有排便次数每周≤3次？） □是 □否
13.尿失禁（1.在过去一年中，是否有不自主渗漏尿而弄湿裤子的情形？ （2.不自主漏尿的总天数是否超过6天以上？） □是 □否
14.吞咽（进食或饮水是否有反复发生呛咳？）
□否 □是 （洼田饮水试验结果： ） 15.用药种类（目前你正在服用的药物共有多少种？） □≥5种 □<5种
16.长时间卧床（是指近7天内卧床≥22小时/天的天数达到或超过3天）
□是 □ 否
17.口腔（有无义齿或口腔和牙齿问题是否影响正常进食?） □是 □否
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18. 疼痛评估： □无痛 □有痛 疼痛部位： 疼痛评分： 分
□ 轻度疼痛（1-3分） □ 中度疼痛（4-6分） □重度疼痛（7-10分）
19、抑郁 （PQH-2:最近2周，是否有下列烦恼：1做事情无兴趣或无快乐感觉？2.情绪低落，感觉压抑或无望？） □是 □否 20、睡眠情况：
□正常 □睡眠障碍 （入睡困难 易醒及早醒 多梦 多尿 打鼾 ）
制表日期：2018年4月
二、营养风险筛查表（MNA-SF)
1. 过去3个月内，是否因为食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而减少食量？ 0分=食量严重减少（>75%） 1分=食量中度减少 2分=食量没有改变 （<±10%） 2. 过去3个月内体重下降情况 0分=体重减轻>3kg 1分=不知道 2分=体重减轻1-3kg 3分=体重无改变 3. 活动能力 0分=需长期卧床或坐轮椅 1分=可以下床或离开轮椅，但不能外出 2分=可外出 4. 过去3个月内，是否受到心理创伤或患上急性疾病？ 0分=是 2分=否 5. 精神心理问题 0分=严重痴呆或抑郁 1分=轻度痴呆 2分=无精神问题 6-1. 体重指数BMI （体重/身高） 0分= BMI<19 1分= 19≤BMI<21 2分=21≤BMI<23 3分= BMI≥23 针对卧床或昏迷的患者: 6-2. 小腿围CC（公分，cm） 0 = CC低于31cm 3 = CC ≥ 31cm MNA-SF:总评分：__________分 MNA-SF结果：________________
评分标准：正常营养状态（12-14分） □营养不良风险（8-11分） □营养不良（0-7分）
制表日期：2018年4月
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三、VTE风险评估量表（padua中文版）
高危评分 危险因素 活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和(或)6个月内接受过化 疗和放疗 既往静脉血栓栓塞症 制动，患者身体原因或遵医嘱需卧3分/项 床休息至少3天 已有血栓形成倾向，抗凝血酶缺陷症，蛋白c或s缺乏，因子VLeiden 内容 及凝血酶原G20210A突变，抗磷脂抗体综合征 2分/项 近期(≤1个月)创伤或外科手术 年龄≥70岁 心脏和(或)呼吸衰竭 1分/项 急性感染和(或)风湿性疾病 肥胖(体质指数≥30 kg／m) 正在进行激素治疗 评估总分
评分标准: 低危<4分，高危≥4分
2评估日期得分 急性心肌梗死和(或)缺血性脑卒中
老年综合评估各种表格(终板)
