标题：××机构筹建负责人简历表
保险公司分支机构 筹建负责人简历表
筹建负责人姓名： 拟筹建分支机构： 填 报 日 期：
中国保险监督管理委员会制
填 表 说 明
一、本表由保险机构人事部门填制。
二、本表一式两份，并电子文档一同报送监管机关。
三、“学历”、“学位”、“毕业院校”按取得的最高学历、学位填写。 四、“核准文号”指监管机关原核准该董事、高级管理人员任职资格的文号。
五、“学习经历”自大学专科（大学本科）填起。 六、“培训经历”指三个月以上的境内、外培训。
七、拟设机构筹建负责人如有直系亲属长期居住境外的，请将居住国别、起始时间等有关情况简要填写在“备注”栏中。
八、“本人声明”由拟设机构筹建负责人本人手书以下内容并签字：本表记载内容符合我本人的真实情况。 九、“保险机构声明”由任命的保险机构主要负责人手书以下内容并签字：经我单位审查，本表记载内容真实。
十、填表应当准确、完整，无相关内容的应当在相应表格中填写“无”。
姓 名 出生年月 护照号码 学 历 学 位 技术职称 家 庭 住 址 现任职单位 现任职务 拟任职单位 性 别 政治面貌 身份证号 专 业 毕业院校 联系电话 民族 国籍 照片 是否有国外居留权 核准文号 是否有禁止担任董事、高级管理人员情形 犯罪、行业纪律处分、非保险类行政处罚记录 起止年月 学习 经历 院 校 毕（结、肄）业 全日制/在职 专 业 起止年月 工作 经历 单位及部门 职 务 社会 兼职 情况 培训 经历 家庭成员以及主要社会关系 关 系 姓 名 政治面貌 工作单位 备 注 综合 鉴定 本人 声明 本人签字： 年 月 日 负责人签字： 年 月 日 负责人签字： 年 月 日 保险机构声明 保险机构意见
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