青岛大学医学院 临 床 实 习 鉴 定 表
（供医学检验和医学影像专业用）
专 业：____________________________
姓 名：____________________________
学 号：____________________________
实习医院： （公章）
实习时间： 年 月 日至 年 月 日
照 片
说 明
一、表内各项一律用钢笔填写，字迹要清晰、端正，并实事求是。 二、主要收获和存在的问题，包括政治思想问题、工作及业务理论学习，临 床实践中的收获及其所出现的问题等。
三、每当实习结束一个科室或专业前，由学生及时、认真地填写好，换科前3 天交给指导教师，填写评语和评定成绩，签字后交教育科保管。毕业后放入本人档 案供用人单位参考。
四、无指导教师签字、教学秘书签章一律无效。
五、本鉴定表在推荐报考研究生和毕业分配时，作为用人单位重要依据之一， 应妥善保存。
六、评分标准详见实习计划。
青岛大学医学院实习鉴定表
班级：_________________姓名：________________学号：___________________ 实习医院：____________________实习科室：______________________
实习时间：___________年_______月_______日至___________年_______月_______日
考 勤 栏
本栏由实习学生 该生应在本科实习（ ）天，其中出勤（ ）天 自 己 填 写 病假（ ）天，事假（ ）天，旷课（ ）天 本栏由带教指导 该生应在本科实习（ ）天，其中出勤（ ）天 教师核实后填写 病假（ ）天，事假（ ）天，旷课（ ）天 接管病人及操作操作记录 病房管理病种 次数 门诊接诊病种 次数 操作记录 （阅片项目） 操作（阅片）次数 主要收获及存在的问题： 实习学生签名：________________ 项 目 成绩评定参考标准 满分 得分 理论水平 病历报告、回答问题、病例（检验结20分 科果或影像结果）分析等。 室 评工作表现。 10分 定工作能力 标 诊疗能力，操作技能及各种记录书写。 20分 准 严守医德，尊重、关心体贴病人，服医德与服务 10分 务态度好，无医疗差错事故。 遵守医院规章制度，实习期间全勤，实习纪律 10分 无迟到、早退。 总分 出 科 考 试 成 绩（30分） 考试 补考 考试 总 成 绩 补考 考试 补考 补考 考试 补考 考试 补考 考试 评 语 指导教师签字_____________教学秘书签章： 教育科意见： 教育科盖章： 年 月 日 临 床 讲 座 记 录
教 研 室 讲 课 时 间 主 讲 人 题 目
检验专业临床实习鉴定表
