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省住院病历质量评价标准(总分100分,)
一、书写基本要求: 5分 书写项目 检查要求 扣分标准 涂改、伪造病历容或拷贝导致的严重错误 病历容有矛盾 医师签名不符合要求 分值 扣分分值 单项否决 1分\\处 1分\\处 1. 严禁涂改、伪造病历容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷贝错误。 2、病历容客观,不得矛盾。 3、各种记录应有书写医师的亲笔签名,不得摹仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。 一、 书写 基本要求 4、修改时用双线划在错字上,保留原记录清楚可辨,注明修改时间,修改人签名。 5、用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟. 6 规使用医学术语;字迹清晰,语句通顺,标点正确,格式规。标注页码,页面整洁,每页有患者、住院号。排序正确,容齐全,不缺页、少页. 7. 使用蓝黑、碳素墨水,需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。
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修改不规 5 记录不符合要求 0.5\\处 0.5分\\处 0.5分\\处 0.5分\\处 书写不规、页面排序有误、缺页、页面不整洁等 用笔颜色不符合规定 .
二、入院记录:20分 书写项目 入院记录 1.一般项目 2、主诉 检查要求 入院记录(或再入院记录或者24小时入院出院记录或者24小时入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时完成。书写形式符合要求。 填写齐全、准确 (1)不超过20个字,能导出第一诊断。 (2)症状及持续时间,原则上不用诊断名称代替 (1)、与主诉相符 (2)发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因 (3)主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况 (4)伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 扣分标准 未在24小时完成或非执业医师书写 书写形式不符合要求 缺项或错误或不规 超过20个字、未导出第一诊断 主诉不规或用诊断代替而在现病史中发现有症状 与主诉不相关、不相符 分值 1 2 扣分分值 单项否决 1 0.5/项 1 1 2 1/项 缺一项容扣 0.5/项 1/项 0.5/项 2 1/项 0.5/项 1 (5)发病后诊疗经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 每项容记录不符合要求 (6)发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 (7)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。 1、记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、缺容 输血史、食物或药物过敏史等 记录有缺陷 4、既往史 缺个人史或遗漏与诊治相关的个2、记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职人史 个人史 婚育史月经史 业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。记录有缺陷 3婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮缺婚育史月经史 3、现病史 5 .
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书写项目 5、家族史 年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、记录有缺陷 痛经及生育等情况。 检查要求 扣分标准 父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。 1、项目齐全,填写完整。容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等 2、与主诉现病史相关的查体项目有重点描述,且与鉴别诊断有关的体检项目充分 3、专科检查情况全面、正确。与鉴别诊断有关的体征记录详细 缺家族史 缺项或家族中有死亡未描述死因 头、颈、胸、腹、脊柱,四肢、神经系统等缺少任何一项检查记录 0.5/项 分值 1 扣分分值 1 0.5/项 1/项 5 6、体格检查 与本次住院相关查体项目不充分 2/项 2/项 1 1 2 2 1 1 1 7、辅助检查 专科查体不全面,应有的鉴别体征未记录或记录不全 记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。写明检查日期,有辅助检查结果未记录或记录有外院检查注明检查医院名称及检查号。 缺陷 诊断合理,疾病名称规,主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 有本院执业医师签名。 无初步诊断 诊断不合理、不规、排序有缺陷;仅以症状或体征代替诊断 无医师签名 8、初步诊断 9、医师签名
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三、病程记录:50分 书写项目 检查要求 由经治医师或值班医师在患者入院8小时完成 1病例特点:对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。要求重点突出,逻辑性强。 1.首次 病程记录 扣分标准 缺首次病程记录或未在患者入院8小时完成 1缺一项或照搬入院记录容未归纳提练, 分值 扣分分值 单项否决 3/项 5 2/项 单项否决 2一项书写有缺陷(分析讨论、鉴别诊2诊断依据及鉴别诊断(拟诊分析): 根据病例特点,提出初步诊断和诊断依断不够,诊疗计划无具体容无针对性据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。 等) 3诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。 患者入院48小时完成 无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时完成 未记录上级医师查房对病史、体征有无补充, 无分析讨论、无鉴别诊断 分析讨论不够或与首次病程记录容雷同 查房无容,无分析、无诊疗意见 2上级医师首次查房记录 记录上级医师、专业技术职务、补充的病史和体征、 记录上级医师对诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 5 1/项 4 3 3.日常上级医师查房记录 记录查房医师的、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 1病危患者根据病情变化随时书写,每天至少1次,时间记录到分钟。病重患者至少2天记录一次录。病情稳定的患者,至少3天记录一次 2记录患者的病情变化情况,包括患者自觉症状、体征,分析其原因, 3记录重要的辅助检查结果及临床意义 5 1-3/次 未按规定记录病程记录 未及时记录病情变化,观察记录无针对性,对新的阳性发现无分析及处理 未记录重要、异常的检查结果或无分析、判断、处理 15 2/次 1/次 1/次 4.日常 病程记录 .
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4记录所采取的诊疗措施、医嘱更改容及理由 5记录向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿,必要时请患方签名 6输血当天病程中记录输血适应征、输血种类及量,有无输血反应 书写项目 5有创诊疗操作记录 检查要求 在操作完成后即刻书写。容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名 未记录所采用的诊疗措施、未对更改药物、治疗方式进行说明 未记录向患者告知情况 病程中无记录或记录有缺陷 扣分标准 未记录 记录不全面 分值 1/次 1/次 1/次 扣分分值 2/次 1/次 2/次 1/次 (1)常规会诊48小时完成,急会诊10分钟到场,并在会诊结束后即刻完成会无会诊意见或未在规定时间完成记录 诊记录。 6会诊记录 (2)申请会诊记录:应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等 (3)会诊记录:包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等. 4)申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 7疑难病例讨论记录 8抢救记录 对确诊困难或疗效不确切病例及时进行讨论。容包括讨论日期、主持人(科主任或副高以上医师)、参加人员及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 在抢救结束后6小时完成。容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员及专业技术职称等。时间应记录到分钟。 会诊记录书写有漏项或有缺陷 未在病程记录中记录会诊意见执行情况 对确诊困难或疗效不确切病例未进行讨论 记录容简单或无分析或容有明显缺陷 有抢救无抢救记录或未在抢救结束后6小时完成 书写容有缺陷 无交接班记录、转科记录、阶段小结或未按时完成或交班与接班、转出与转入记录容雷同 书写有缺陷 缺病重(病危)患者护理记录 记录不规或缺陷 1/次 2/次 1-2/次 3/次 1/次 1/次 1/次 单项否决 0.5/项 9、交接班记录、转科记在规定的时间完成,书写符合要求 录、阶段小结 10病重(病危)患者护理记录 .
由护士据相应专科的护理特点书写。 容包括患者、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时
福建省住院病历质量评价标准
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