颈动脉狭窄的诊断与治疗
首都医科大学附属北京安贞医院 刘悦
一、颈动脉狭窄的病因
动脉粥样硬化是颈动脉狭窄的最常见病因；其他多个病因可导致颈动脉狭窄，但自然病史和临床过程迥异，这些病因包括：纤维肌发育不良、颈动脉夹层、动脉炎、放疗后颈动脉狭窄、颈动脉内膜剥脱术后再狭窄。
（一）动脉粥样硬化
动脉粥样硬化是累及全身动脉的系统性、退行性疾病。其特征是不断增大的斑块最终导致管腔狭窄、前向血流减少，动脉粥样硬化亦可波及颈动脉，增加了相关患者的卒中风险。
（二）纤维肌发育不良
纤维肌营养不良 (FMD) 是一种非动脉粥样硬化性退行性病变，可以累及中等直径动脉，比如：肾动脉、颈动脉，一般病变的长度较长，它的表现主要是分为无症状的，还有是短暂的脑缺血发作或者卒中。在女性患者中更为常见，颈动脉纤维肌发育不良典型表现是多发的向心性的狭窄成“串珠征”。
（三）颈动脉夹层
颈内动脉夹层是由于钝性损伤或颈部突然伸展所致，少数情况可以自发出现，夹层引起的内膜撕裂可以导致管腔变窄或者继发血栓形成。
（四）血管炎
虽然少见但也可以累及颈动脉或者颅内动脉。 （五）放疗后颈动脉狭窄
放疗可以导致动脉的损伤，放疗后数年颈动脉可能发展成为狭窄甚至闭塞。 （六）颈动脉内膜剥脱术后再狭窄
颈动脉内膜剥脱术后 2 年发生的再狭窄大多与内膜增生有关，发生率大约为 5 ％，动脉粥样硬化复发也可以导致再狭窄，一般在内膜剥脱术后数年出现。
二、颈动脉狭窄的影响
动脉颈动脉狭窄的影响可能与一些心脑血管疾患相关，包括：脑卒中、冠心病、周围动脉疾病、心肌梗死、高血压病。
（一）卒中和心脏病
颈动脉狭窄是缺血性卒中的主要危险因素，在发达国家，卒中是第三大死亡原因和第一大致残原因，颈动脉狭窄患者中，缺血性心脏病和周围动脉疾病的发病率较一般人群高，缺血性心脏病患者卒中风险较正常人高 3-4 倍。
（二）心肌梗死
有卒中或者 TIA 病史者有更高的心肌梗死或非卒中血管性死亡的风险。 （三）高血压
高血压也是卒中的重要的危险因素，降低舒张压 5-6 mmHg 、降低收缩压 10-12 mmHg 可以使脑血管事件发生率降低 33-50% ，既往有脑血管事件者通过控制血压可以临床获益。
（四）相关危险因素
其他的一些危险因素还包括：吸烟、糖尿病、高胆固醇血症。 三、颈动脉狭窄的症状 （一）颈动脉狭窄相关症状 主要由以下机制所致： 1. 低灌注
2. 粥样斑块所致的栓塞
颈动脉狭窄如出现同侧半球缺血症状考虑为症状性狭窄。 （二）神经系统的症状 包括以下 3 种情况 :
? TIA 发作性的神经功能缺损症状，持续时间小于 24 小时， CT 或者核磁未发现梗死病灶； 2. 脑卒中 : 神经功能缺损症状持续大于 24 小时；
? 3. 单眼黑朦：单眼短暂性视力丧失，主要由系视网膜中心动脉栓塞所致。 四、颈动脉狭窄病理和卒中
（一）颈动脉动脉粥样硬化病理学评估
动脉粥样硬化可以发生在颈动脉系统任何的部位，颈动脉动脉粥样硬化评估需要考虑以下情况：
1. 血流动力性狭窄 2. 颈动脉分叉部狭窄 3. 主动脉弓狭窄
（二）颈动脉分叉处动脉粥样硬化
与脑血管病相关的颈动脉粥样硬化病变的部位，通常位于颈动脉分叉处，主要是由于导致局部血管壁剪切力低、血流紊乱，颈动脉分叉处动脉粥样硬化病变，通常延续到颈内动脉近段，病变长度通常小于 2 厘米。
（三）影响血流动力学的狭窄
低血流动力性狭窄：往往是狭窄程度大于 70 ％导致。 （四）主动脉弓病变
动脉粥样硬化可累及主动脉弓上大血管的开口，此外还可波及颈内动脉颅内部分，例如虹吸段或者是大脑前 / 中动脉的起始段。
（五）颈动脉狭窄程度和卒中风险
颈动脉狭窄引起的卒中大多由于颈动脉斑块附壁血栓堵塞颅内动脉所致，卒中风险与狭窄程度和斑块结构有关联， PPT23 显示狭窄率和 5 年内同侧卒中风险的关系。
( 六 ) 颈动脉斑块结构和卒中风险
颈动脉斑块特性 比 血流动力学因素 更与脑卒中相关，斑块重要特性如下： 1. 低回声斑块
根据斑块回声特点把斑块分为同质性 ( 就是低回声 / 均一回声 ) ，还有异质性 ( 就是高回声 / 混合回声 ) ， 65 岁以上无症状性老年人，卒中风险和以下 2 个超声特性有关： 1 、低回声斑块； 2 、 50 -100% 的狭窄。
2. 狭窄率
同侧 TIA 或者卒中与狭窄率呈正相关。 3. 斑块不规则或溃疡
不规则或溃疡斑块包含有细小血栓或钙化病变，与栓塞密切相关。 4. 病变长度
病变长度越长意味斑块负荷（容积）越大。 5. 腔内血栓
腔内血栓提示栓塞的高风险，应该避免行颈动脉支架手术。 6. 不稳定斑块
不稳定斑块的特征是大的坏死脂质核心、大量炎症细胞积聚和侵润，不稳定斑块破裂可以堵塞颅外段颈动脉。
7. 严重钙化斑块
严重钙化斑块导致球囊扩张无效，这种病变更适于做颈动脉内膜剥脱， CT 或者造影可以发现钙化斑块，超声也可以发现钙化。
8. 线样征
线样征主要是指颈动脉次全闭塞、造影或超声发现线样血流、在做颈动脉支架手术时，远端栓子保护装置通过病变时可能导致远端栓塞或者血管阻塞。
五、颈动脉狭窄的评估和治疗 （一）初步评估：病人评估 1. 初步评估：病人评估
主要包括诊断评估、病史、体格检查。
病人评估：颈动脉狭窄是卒中众多病因中的一种，大部分颈动脉狭窄都是无症状性狭窄，为了评估颈动脉狭窄的风险，需要完整的病史询问、查体、影像学检查和心脏评估。
（ 1 ） 可预防的卒中主要危险因素
包括：饮酒、房颤、颈动脉或其他动脉疾病、是否有冠心病或其他心脏病、是否有糖尿病、饮食习惯、药物滥用、纤维蛋白原升高、高脂血症、高血压、红细胞压积增高、肥胖、是否口服避孕药、是否有偏头痛史、心肌梗死史、久坐的生活方式、吸烟史和压力史。
（ 2 ）不可预防的卒中主要危险因素
包括：年龄、家族史或遗传史、男性、既往卒中史、既往 TIA 史、种族、是否有头颈部损伤、出生史、停经。
（ 3 ）采集病人病史
颈动脉狭窄的诊断与治疗
