附表二：
成都市污染源自动监控系统联网申请登记表
填表说明
１、本表的调查对象内容主要是自动监控系统的设备安装厂商信息和自动监控系统
的运行维护厂商相关信息。
２、本表中标明“必填”的项请务必填写完整，未标明必填的项请尽可能填写，没
有内容或无法填写的项目请空白。
３、如企业在用的自动监控系统有多套，请复印本表进行填写。
“安装商提供的免费质保期”请填写设备安装验收后的设备免费质保期起止日期；“最近一次监控系统运维周期”指最近(最后)一次签订的系统运合同中约定的运维厂商对系统运维的时间。
本表填写后需加盖单位公章，且必须提交给当地环保主管部门审查，确认所填信息真实准确后，由当地环保主管部门盖章确认。
４、排污单位需尽可能全面的提供以下目录中的附件，并在附件首页加盖公司鲜章。
序号 1 2 3 4 5
附件名称 环保在线监控系统建设合同复印件 环保在线监控系统运维合同复印件 环保在线监控系统建设单位资质复印件 环保在线监控系统运维单位资质复印件 环保在线监控系统管理制度 6
成都市污染源自动监控系统联网申请登记表
填表人： 填表日期： 年 月 日 污染源企业盖章 当地环保部门监章 废水排放口规范化建设情况 *排放口名称 *排放去向 *排放口编号 □直接进入江河湖、库等水环境 □进入城市下水道 □进入污水处理厂 □直接灌溉农田 □进入地渗漏或蒸发地 □其他 排放口位置 □稳定连续排放 □周期性连续排放 □不规律连续排放 *标志牌安装形式 □平堤 □立堤 □平警 □立警 *排放规律 站房情况 治理设施运行状态监控 排污口情况 标志牌情况 堰槽情况 缓冲池情况 □有规律间断排放 □不规律间断排放 □其他 □有 □无 □有 □无 治理中控距传输站： 类别 规格型号 空调情况 视频 数量 □有 □无 □有 □无 书写内容或现场情况描述 废 水 监 控 点 *监控点名称 流向类型 *流量异常下限 （L/S） 堰槽类型 水面宽度（m） 管径（cm） 预处理方式 □排水口 □水测点 *污染物 行业标准名称 适用范围 *污染物 *排放标准 *监控点编号 监控点位置 *流量异常上限 （L/S） 测流段长度 喉道宽度（m） 采样位置 标准类别 标准级别 输送距离（m） 标准适用年限 *浓度报警下限 *异常最小值 采样周期 7
*浓度报警上限 *异常最大值
污染物 标准类别 标准级别 行业标准名称 适用范围 标准适用年限 适用起始时间 (水温〉12℃) 浓度报警下限 (水温〉12℃) 异常最小值 采样周期 *污染物 （用于填写 氨氮信息） 排放标准 (水温〉12℃) 适用截止时间 (水温〉12℃) 浓度报警上限 (水温〉12℃) 异常最大值 浓度报警下限 (水温≤12℃) 排放标准 (水温≤12℃) 数采仪序号MN 数据传输方式 启用日期 上报IP地址1 上报IP地址2 浓度报警上限 (水温≤12℃) 通讯卡号SIM □GPRS □CDMA □ADSL □光纤 □TD-SCDMA □WCDMA □CDMA □其他 8
数采仪型号 上报端口号1 上报端口号2 上报端口号3 运维单位 *数采仪情况 上报IP地址3 环保产品认证编号 运维单位联系人 生产厂商 设备出厂编号 在线监测仪器 名称 最小量程 *在线监测仪情况 通道号 运维单位 联系人 启用日期 生产厂商联系人
运维单位 联系电话 生产厂商 联系人 代理商 在线监测仪器型号 最大量程 运维单位 运维单位 联系电话 生产厂商 代理商 监控系统建设的基本情况 *自动监控系统建成日期 省环保局补助资金 当地环保局补助资金 *项目建设总资金 市环保局补助资金 企业自筹资金 结束日期 联系电话 *安装商提供的免费质保期 开始日期 安装厂商技术负责人 *是否有联通证明 *监控接收单位 □有 □无 数据联通时间 □省环保局 □市环保局 □当地环保局 □数据未上报 监控系统运维情况 *自动监控系统运 维厂商名称 *自动监控系统运维 商技术负责人 *自动监控运维商与 排污单位关系 *自动监控运维商与污染 治理设施运维商关系 *联系电话 □同一单位 □隶属 □无权属关系 □同一单位 □隶属 □无权属关系 运维厂商运营资质证书编号 最近一次监控系统运维周期 开始日期 其他情况描述
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结束日期 成都市污染源自动监控系统联网申请登记表
填表人： 填表日期： 年 月 日 污染源企业盖章 当地环保部门监章 废气排放口规范化建设情况 *排放口名称 *排放口编号 排放口位置 *废气排放口类型 □工艺废气排放口 □燃烧废气排放口 *标志牌安装形式 □平堤 □立堤 □平警 □立警 排放口高度(米) 燃烧设备用途 设备名称 *排放规律 站房情况 治理设施运行 状态监控 □生产经营 □冬季采暖 出口内径(米) 车间工段名称 □稳定连续排放 □周期性连续排放 □不规律连续排放 □有规律间断排放 □不规律间断排放 □其他 □有 □无 □有 □无 治理中控距传输站： 空调情况 视频 □有 □无 □有 □无 废 气 监 控 点 *监控点名称 监控点位置 流向类型 *流量异常下限 （m/S） 排气筒高度(m) 采样位置排气 2筒截面积(m) 预处理方式 3 □排气口 □气测点 *监控点编号 监控点高度(米) 出口内径(米) *流量异常上限 （m/S） 是否烧结 采样位置 采样方式 3 □是 □否 是否中间环节测点 □是 □否 *污染物 行业标准名称 *污染物 适用范围 *排放标准 输送距离（m） 标准类别 标准级别 标准适用年限 *浓度报警下限 *异常最小值 采样周期 10
*浓度报警上限 *异常最大值
成都市污染源自动监控系统
