上海市老年照护等级评估表
申
请
人
：机构名称：评估表编号：
评估类别：评估次数：上次评估日期：本次评估日期：评
估
员
：
1. 首次评估 ? 2. 持续评估 ? 3. 持续评估 ?
第 次
年月日
年
月
日
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《服务申请表资料》
一、个人资料
性民 别 族 身份证号码 社保卡号 文化程度 □文盲 □小学 □初中 □高中 □大专 □本科及以上 出生年月 籍贯 室 曾从事职业 婚姻状况 □未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 户籍所在地 居住地址 担保室 住移宅 动 人 与申请人关系 区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室 担保人地址 住移宅 动 其他联系人1 地 址 与申请人关系 区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室 住移宅 动 其他联系人2 地 址 与申请人关系 区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室 住移宅 动 其他联系人3 地 址 与申请人关系 区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室 住移宅 动
〔注：其他联系人信息至少填写两人以上〕
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二、目前生活状况
经济状况 □退休金 □子女补贴 □亲友资助 □其它补贴 居住状况 □与子女或亲戚朋友同住 □与配偶同住 □独居 □入住养老机构 住房性质 □产权房 □租赁房 □廉租房 □私房 ● 您有需要帮助时〔包括患病时〕是否得到照料： □是 □否 帮助照料 ● 如是，谁帮助照料： □子女 □配偶 □亲友 □其他： 就医方式 □家庭病房 □社区医院 □外出就诊 □习惯就诊的医院： 学习文档 仅供参考
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