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消渴足病（糖尿病足）中医诊疗案
糖尿病足是糖尿病的一种慢性并发症，是由于糖尿病代紊乱、围神经病变、血管病变、感染及烫、冻、烧、挤压伤等因素致皮肤、血管、神经肌肉、肌腱、骨骼损伤乃至坏死的慢性进行性病变，临床约96%发生在四肢末端，尤其以足为主，故称之为糖尿病足。本病属中医“消渴”、“脱疽”、“筋疽”等畴，发病与湿、热、毒、气血疑滞、阴虚、阳虚、气虚有关，其病变趋势为：脉→皮→肌→筋→骨损害。本病临床分为湿性坏疽、干性坏疽、混合性坏疽三型。
1、临床表现 1.1 症状
本病初期，患者多有皮肤瘙痒，肢端发凉，感觉迟钝，浮肿等。继之出现双手、双足手套样、袜套样的感觉。多数可出现痛觉减退或消失，少数出现患处针刺样，刀割样，烧灼样疼痛，夜间加重，或伴间歇性跛行，静息痛等。
1.2 体征
患者下肢及足部皮肤干燥，光滑，浮肿，毳毛脱落。下肢及足部变小，抬高下肢时，双足发白，下垂时，则呈紫红色。趾甲变脆、变形、增厚、脱落等，肌肉萎缩，肌力差，足畸形、跖骨头下陷，跖趾关节弯曲，呈弓形足，槌状趾，足趾过伸如爪状，足背动脉闭塞时，双足皮色青紫，搏动极微弱或消失，肢端感觉迟钝或消失，音叉震动感消失，跟腱反射极弱或消失。
足部慢性溃疡时，足跖部、跖骨头处形成圆形的穿通性溃疡。有时出现韧带撕裂、小骨折、骨质破坏、并有夏科关节，干性坏疽时，全足、足趾干枯、变小、皮肤呈淡紫色，趾尖边还可见有为数不等的黑点、黑斑，湿性坏疽时，足部发红、肿胀、皮肤破溃、形成大小、形态、深度不等的溃疡或脓肿，皮肤、血管、神经、骨组织坏死。
1.3 理化检查
临床理化检查可能有：血白细胞升高，中性升高，血液粘稠度增
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高，微循环异常，神经传导速度减慢，X线片可以提示骨质疏松，骨质破坏，甚者可见到硬化的血管；双下肢血流图示病变肢体血流速度减慢，管腔变窄，甚至闭塞不通；亦可以做动脉造影，提示动脉阻塞部位。
2、临床诊断 2.1 临床分型
2.1.1 湿性坏疽 多由于肢端动脉和静脉血流同时受阻、围神经病变而致微循环障碍、皮肤创伤、感染而致病，病变多在足底胼胝区、跖骨头或足跟处。病变程度不一，由浅表溃疡至重坏疽 。局部皮肤充血、肿胀、疼痛，重时伴全身症状、体温升高、食欲不振、恶心、腹胀、心悸、尿少等菌血症或毒血症表现。
2.1.2 干性坏疽 下肢中小动脉粥样硬化，肢端小动脉硬化，管腔狭窄，血栓形成，闭塞，但静脉血流未受阻。局部表现：足部皮肤苍白，发凉，足趾部位有大小与形状不等的黑色区，足趾疼痛，常发生于足及趾的背侧，有时整个足趾或足变黑、变干、变小。
2.1.3 混合性坏疽
同一肢端的不同部位同时呈现干性坏疽和湿性坏疽，病情较重。 2.2糖尿病足的临床分级： O级：皮肤无开放性病灶。 Ⅰ级：肢端皮肤有开放性病灶。 Ⅱ级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织。 Ⅲ级：肌腱韧带组织破坏。 Ⅳ级：重感染已造成骨质破坏。
Ⅴ级：足的大部或足的全部感染或缺血，导致重的湿性或干性坏疽，肢端变黑，常波及踝关节及小腿。
上述分级中O级、Ⅰ级归于中医糖尿病足的早期，Ⅱ、Ⅲ级归于中期，Ⅳ、Ⅴ期归于晚期。
3、辨证论治 早期：
1.气阴两虚、络脉不和型
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主证：手足麻木，感觉迟钝，局部皮肤色暗，或见有皮肤溃口，肉芽色泽暗淡；神疲乏力，少气懒言，五心烦热；舌淡暗，脉细或继数。
治法：益气养血，活血通络 药：
生黄芪15g 生地黄15g 麦冬10g 党参 10g 牡丹皮15g 赤芍10 g 桃仁10 g 丹参10 g 地龙10 g。 2.阳虚血瘀型
主证：四肢发凉，肿胀喜暖，间歇性跛行，足背颜色苍白，足趾皮色紫暗，趺阳脉搏动减弱或消失；畏寒乏力，夜尿频多，大便溏泻；舌淡胖，边有齿痕、瘀斑，舌底静脉曲，苔薄白，脉沉细。
治法：温经通阳，活血化瘀 药：
桂枝6g 细辛3g 制川乌6g 制草乌6 g 当归15g 赤芍10g 丹参15g 木瓜10 g 山药15 g. 3.热毒炽盛型
主证：局部皮肤灼热、疼痛、发热、咽干、舌红、苔黄腻，脉滑数。
治法：清热解毒消肿 药：
金银花15g 连翘15g 蒲公英15g 防风 10g 乳香10g 没药10g 玄参15g 当归15g。 中期：
1.气血亏虚，湿毒蕴型
主证：患肢疼痛明显，局部红肿，间歇性跛行，或见疮口脓汁清稀较多，经久不愈，趺阳脉搏动减弱或消失；神疲乏力，气短懒言，口渴欲饮；舌淡胖，苔薄白，脉细无力。
治法：益气养血，清化湿毒 药：当归补血汤加减。
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生黄芪20g 当归15g 党参15 g 土茯苓30g 土贝母10g 黄柏10 g 生薏苡仁10g 天花粉15g 皂角刺10g。
2.热毒炽盛、胃肠结热型
主证：患肢皮肤色泽暗红，灼热伴有肿胀疼痛，趺阳脉搏动消失，足端紫红，皮肤起水泡，重者足趾发黑溃烂，脓液黄稠，甚则溃烂；发热、口渴、便秘、尿黄浊；舌红或绛，苔黄厚或黄腻，脉滑数或弦数。
治法：清热解毒、通腑泄热 药：四妙勇安汤加减。
金银花30g 玄参15g 白芷10g 黄柏10g 生大黄10g 枳实10g 知母15g 蒲公英30g 败酱草30g。
3.阳气亏虚、脉络闭阻型
主证：皮肤溃口淡白，肉芽色淡暗，或足趾干黑，趺阳脉搏动减弱或消失；畏寒肢冷，夜尿频多；舌淡暗，苔薄白或白腻，脉沉细。
治法：温通阳气、化瘀通脉 药：
制附片6g 鹿角片3g 川牛膝15g 川乌6g 细辛3g 丹参15g 地龙15g 穿山甲10g 晚期：
1.肝肾阴虚、痰瘀互阻型
主证：病变已伤及骨质、筋脉，溃口色暗，肉色暗红，久不收口；腰膝酸痛，双目干涩，耳鸣耳聋，五心烦热，肌肤甲错；口唇舌暗或紫暗有瘀斑，舌瘦苔腻，脉沉弦。 治法：调补肝肾、活血化瘀祛痰 药：六味地黄丸加减。
熟地黄20g 怀山药15g 山茱萸10g 土茯苓30g
生薏苡仁10g 土贝母10g 水蛭粉3g 三七粉3g。
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2.脾肾阳虚、经脉不通型
主证：局部病变伤及骨质、筋脉，下肢发凉，皮温下降，溃口色暗，久不收口，趺阳脉搏动减弱或消失；腰膝酸软，畏寒肢冷，耳鸣，耳聋，肌瘦乏力，肌肤甲错；舌淡暗，脉沉细涩。 治法：调补脾肾、活血通脉
药：右归丸。
杜仲10g 菟丝子15g 枸杞子10g 狗脊10g 川续断15g 制附子6g 白芷10g 木瓜15g 血竭粉5g 穿山甲10 g。 3.气血阴阳俱虚、痰瘀湿毒互阻型
主证：局部皮色暗淡，久不收口；神疲乏力，面色苍黄，四末不温，不耐寒热，消瘦乏力，或五心烦热，肌肤甲错；舌暗淡有瘀点或瘀斑，苔白腻或黄腻，脉沉细无力。
治法：补益气血阴阳，化痰祛瘀，解毒祛湿。 药：
生黄芪30g 当归15g 熟地20g 鹿角胶10g 山萸肉10g 狗脊10g 川断10g 制附片6g 地龙15g 穿山甲10g 水蛭粉3g 虻虫3g。 4、中医特色疗法
4.1中药足浴：具有活血通络、散寒除湿，改善局部血液循环的作用。对于所有糖尿病病人，均使用这一中医特色疗法，改善末梢循环，防治糖尿病足的发生，使活化瘀的作用贯穿于糖尿病治疗的始终。 组：黄柏30g 金银花30g 桂枝10g 鸡血藤30g
当归20g 威灵仙20g
煎法；外用药加水3000毫升煎30分钟，取汤36度泡足，每天1次，每次20分钟。
4.2针灸疗法：可根据病情选择体针、耳针等。
阴虚热盛证：鱼际、太渊、心俞、肺俞、脾俞、玉液、金津、承浆。
气阴两虚证：庭、三阴交、脾俞、胃俞、中脘、足三里
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消渴足病中医诊疗方案
