心律失常-3
引言
今天我们继续分析心律失常的内容，今天主要有关室性心律失常和房室传导阻滞。
考试大纲
掌握期前收缩、扑动、颤动、房室传导阻滞的病因、临床表现、诊断（包括心电图诊断）和 治疗（包括电复律、射频消融及人工起搏器的临床应用）。
真题解析
2006
下列哪项不是尖端扭转型室性心动过速心电图的特点 A 发作时 QRS 波群的振幅与波峰呈周期性改变 B 是室性并行心律的一个特殊类型
C 频率一般为 200-250 次/分 D QT 间期通常延长 E 常并发高 U 波 答案：B
解析：尖端扭转是多形性室速的一个特殊类型，而不是室性并行心律，因发作时 QRS 波的 振幅与波峰呈周期性改变，如同围绕等电位线连续扭转。频率一般在 200-250 次/分，其他 特征包括 QT 间期超过 0.5 秒，U 波显著。
考点解析
10 室早
ECG：提前发生的宽大畸形 QRS 波，通常＞0.12s，ST 段与 T 波方向与 QRS 主波方向相反 室性并行心律：心室的异位起搏点规律自行发放冲动，并能防止窦房结冲动入侵。ECG 表现 为：异位室性搏动与窦性搏动配对时间不恒定；长的两个异位搏动之间距是最短的两个异位 搏动间期的整数倍；当主导心律与异位起搏点冲动几乎同时抵达心室，可产生室性融合波， QRS 波形态介于二者之间。 治疗：
（1）无器质性心脏病+无明显症状：不治疗
（2）无器质性心脏病+症状明显：β受体拮抗剂，美西律，普罗帕酮，莫雷西嗪
（3）急性心肌缺血：出现以下情况：频发室性期前收缩，多源性室性期前收缩，成对或连 续出现的室性期前收缩，室性期前收缩落在前一次的 T 波（R on T），易发生致命性室性心律 失常；首选药物静脉利多卡因。
（4）慢性心脏病变：避免用 I 类药，此外β受体拮抗剂对室性期前收缩疗效不显著，但能 降低心梗后猝死发生率，再梗死率和总病死率。 11 室速
连续三个或三个以上的室早称室速。
病因：最常见为冠心病，特别是曾有心梗的患者。
ECG（1998）: 连续三个或以上室早；宽大畸形 QRS 波，心室率 100-250 次/分；心房独立活 动与 QRS 波无固定关系，形成房室分离；有心室夺获和室性融合波：室速发作时，少数室 上性冲动下传心室，产生心室夺获，表现在 P 波后，提前发生一次正常的 QRS 波。室性融 合波的波形介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。
治疗：终止室速发作：如无明显血流动力学障碍，先给静脉利多卡因或普鲁卡因胺，其他药 物治疗无效时，可用胺碘酮或直流电复律。休克电复律。预防复发。 （特殊类型的室速）尖端扭转型室速（2006）：见真题解析。 学长笔记：尖端扭转型室速起搏点有很多，他们环式连接，打一枪换一个地方，每个起搏点 产生的 QRS 波都不一样但整体循环，因此有了周期性变化，而并行节律可以简单理解为有 两个起搏点，一个窦房结，一个异位，异位起搏点每次产生的波都一样，与正常的波形可以 并行交替存在或产生室性融合波。
12 室颤：除颤，非同步，单向 360J，双向 150-200J 13 房室传导阻滞： ECG：
I 度：PR 间期固定延长，超过 0.2s II 度 I 型（文氏阻滞）（2002）：PR 间期进行性延长，直到一个 P 波受阻不能下传心室；相邻 RR 间期进行性缩短，直到一个 P 波不能下传心室；包含受阻 P 波在内的 RR 间期小于正常窦 性 PP 间期的两倍；最常见的房室传导比例为 3:2 或 5:4 II 度 II 型：PR 间期恒定，固定的 QRS 波脱落
III 度：心房与心室活动各自独立（需与干扰性房室分离区分：III 度阻滞 P 波多于 QRS 波， 生理性干扰性房室分离心室率较快，常＞60 次/分，P 波个数 II 度 I 型：S1 逐渐减弱并有心搏脱落 II 度 II 型：间歇性心搏脱落，但 S1 强度恒定 III 度：S1 强度经常变化，S2 可呈正常或反常分裂，间或听到响亮的 S1，可及大炮音。 治疗：（1989,1995） I 度与 II 度 I 型心室率不太慢，无需治疗；II 度 II 型及 III 度心室率显著缓慢伴明显症状或血 流动力学障碍，起搏治疗。 药物：阿托品适用于阻滞在房室结患者，异丙肾上腺素适用于任何部位阻滞但急性心梗十分 谨慎，可能导致严重室性心律失常。长久应用以上药物，出现不良反应，仅适用无心脏起搏 条件的应急情况；对症状明显，心室率慢者，应及早给予临时或永久性心脏起搏治疗。
[医学考研]内科学：心律失常3
