编
号：
姓
名：
身份证号：
联系电话：
单
位：
填表日期：
类
别： 上 岗 前：（
在岗期间：（
离 岗 时：（
职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
页脚内容
） ） ）
职业健康人员信息登记表
姓
名 性别 总工龄（年）
电话号码
年 龄（岁）
出生 日期
接害工龄（年）
身份证号码
籍
贯
家庭 住址
毒害种类和名称：
受检人签名：
用人单位（盖章）：
年
月
日
年
月 日
一、职业史（由受检查本人填写） ：
页脚内容
起止日期
工作单位 车间 工种 危害因素 防护措施
二、既往史：
三、急慢性职业病史：
病
名： 诊断日期： 是否痊愈：
诊断单位：
四、月经史：
初潮：
岁
经期：（ ）天
周期：（
停经年龄： 岁
）天
五、生育史：
现有子女
人，流产 次，早产 次，死产 次，异常胎 次。
六、烟酒史：
不吸烟 □
偶吸烟 □ 偶饮酒 □
经常吸烟 □ 经常饮酒 □
（ （
）包 / 天，共 ）ml/ 天，共
□ 内划“√”
年； 年；
不饮酒 □
（ 在适合你的项目 ）
七、其它：
八、
症状
项
目 有 持续时间 项 目 有 无 持续时间
页脚内容
无
1 头痛
- 35 气短 -
2 头（晕）昏
- 36 胸闷 -
3 眩晕
- 37 胸痛 -
4 失眠 5 嗜睡
- 38 咳嗽 -
- 39 咳痰 -
6 多梦
- 40 咯血 -
7 记忆力减退
- 41 哮喘
-
8 易激动
- 42 心悸 -
9 疲乏无力
- 43 心前区不适
-
10 低热
- 44 食欲减退 -
11 盗汗
- 45 消瘦
-
12 多汗
- 46 恶心 -
13 全身酸痛
- 47 呕吐 -
14 性欲减退
- 48 腹水 -
15 礼物模糊
- 49 腹痛 -
16 视力下降
- 50 肝区痛
-
17 眼痛
- 51 腹泻 -
18 羞眠
- 52 便秘
-
19 流泪
- 53 尿频 -
20 嗅觉减退
- 54 尿急 -
21 鼻干
- 55 尿血 -
22 鼻堵
- 56 皮下出血 -
23 流鼻血
- 57 皮肤瘙痒 -
页脚内容
24 流涕
- 58 皮疹
-
25 耳鸣
- 59 浮肿 -
26 耳聋
- 60 脱发 -
27 口渴
- 61 关节痛 -
28 流涎 29 牙痛
- 62 四肢麻木 -
- 63 动作不灵活 -
30 牙齿松动
- 64 月经异常 -
31 刷牙出血
- 65
32 口腔异味 33 口腔溃疡
- 66
- 67
34 咽痛
- 68
医生签名： 陈运荣
年 月 日
说明： 1、有上述症状用“ +”表示，无上述症状用“ - ”表示。
2、持续时间用年或月表述。
九、体征
项
目
检查结果
正常
检查医师（签字） 备 注
一般状况
一般 情况
脉率 次 / 分 血压 /mmHg
杨守文
视力
裸视
矫正 L R
L R
晶体 正常 眼底 正常 外耳 正常
五官
严开武
5
听力
左
右 5
鼻 正常
页脚内容
新版职业健康检查表格(标准版)
