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如发生医疗废弃物泄露污染时，应及时报告相关科室，院感科酌情向主管领导、辖区环保、卫生、疾病预防控制部门报告。同时对疫源地和相关被污染人员进行处理；在上级指导下对环境和有关人员进行监测。被污染人员由相关部门进行必要的医学观察。（具体内容见《医疗废物事故处理方案》）
二十八、医疗废物暂存点医院感染控制制度 1、医院总务科设专人负责。
2、严格按规定的时间、地点回收医疗废弃物，回收时做到不遗漏、不污染周围环境。 3、锐器放入周转箱内密闭运送。 4、每天对暂存点空气进行消毒。 5、每周对房间大清扫一次。
6、暂存点每天用含有效氯1000mg/L的消毒液消毒，定期进行喷药，防止蚊蝇孳生。 7、回收人员戴口罩、帽子和手套，注意自身防护。 8、运送车辆要密闭，每天清洁和消毒。 9、医疗废物收据三联单保存三年记录。 10、
具体操作细节按卫生部《医疗废物管理办法》执行。
二十九、传染病疫情报告制度
1、根据《中华人民共和国传染病防治法》及其实施办法制定
接诊医务人员、医院感染管理科/预防保健科专管人员为责任疫情报告人，责任报告人及时、如实报告疫情。
2、责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的传染性非典性肺炎、艾滋病、人感染高致病性禽流感、肺炭疽病人、 甲型H1N1流感等病原携带者和疑似上述所列传染病病人时，应立即向医院感染管理科/预防保健科和医务处/科报告，同时填写传染病报告卡，医院感染管理科/预防保健科专管人员接到报告，立即向院领导报告，同时向辖区疾病控制中心电话报告并通过网络向卫生部直报。医务科立刻组织相关医护人员隔离救治病人，并组织专家会诊，明确诊断。
3、在岗医务人员发现其它乙类传染病病人、病原携带者和疑似病人及丙类传染病病人时，立即填写传染病报告卡，按时限报告医院感染管理科/预防保健科，医院感染管理科/预防保健科专管人员按规定时限通过网络直报。
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4、责任疫情报告人发现传染病暴发、流行时，应以最快方式报告医院感染管理科/预防保健科和医务处，同时附文字分析资料；以最快的通讯方式向辖区疾病控制中心及卫生行政机构报告。
5、医务人员未经允许，不得将就诊的传染病人的信息公开。
6、任何人对传染病疫情不得隐瞒、谎报、缓报或者授意他人隐瞒、谎报、缓报。
三十、医务人员手卫生与监管制度
一、医务人员洗手时必须使用流动水设施洗手。
二、手术室、产房、导管室、洁净手术室、重症监护病房、新生儿室、母婴同室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门必须配备非手触式水龙头。其它有条件的科室也可以配备脚踏式水龙头。
三、洗手建议使用洗手液，如使用肥皂应悬挂晾干，保持清洁干燥。 四、特殊单元应配备一次性干手纸或干手器等干手物品。手术室干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。
五、洗手池池面应光滑无死角，每日清洁或消毒。
六、洗手池边应配备“六步洗手图”，并严格按照流程进行洗手；手术室应配备计时装臵、洗手流程及说明图。
七、手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件并在有效期内使用。
八、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。
九、当手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手。 十、下列情况应进行洗手与卫生手消毒：
（一）当直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。
（二）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。
（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后。
（四）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。 （五）接触患者周围环境及物品后。 （六）处理药物或配餐前。
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十一、当接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后，应先洗手，然后进行手卫生消毒。
十二、外科手消毒时应遵循先洗手，后消毒；不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，重新进行外科手消毒的原则。
十三、医务人员不得戴假指甲戒指等饰物，要保持指甲和指甲周围组织的清洁。 十四、摘除手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。
十五、外科洗手清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。
十六、手卫生合格标准：
（一） 卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/㎝2 （二）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/㎝2
三十一、ICU医院感染管理及消毒隔
离制度
在普通病房管理的基础上达到以下要求：
一、布局合理，明确划分治疗区、监护区、医护人员办公区等，保持清洁安静。 二、 设臵流动水洗手设施、洗手图、配备清洁剂、速干手消毒剂，干手物品或设施。
三、严格控制出入人员，工作人员进入ICU应衣帽整齐、戴口罩、换鞋。 四、严格无菌技术操作，认真洗手，接触血液、体液、分泌物等可疑污染操作时应戴手套，操作结束脱掉手套应后洗手。
五、患有感染性疾病人员不得进入ICU。
六、每月进行空气、物体表面、医护人员手的监测，符合医院Ⅱ类环境标准。留存监测资料。
七、加强抗感染药物应用的管理，加强细菌耐药性的监测，防止病人发生抗菌药物相关性腹泻和耐药菌的产生。
八、对特殊感染或多重耐药菌感染病人应严格执行消毒隔离制度。
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九、各类物品分别放臵，无过期灭菌物品、一次性医疗卫生用品和消毒剂。 十、一次性医疗卫生用品严禁重复使用。每个床单位所用血压计、听诊器、床头物品、吸氧、吸痰装臵等禁止与其他病人交叉使用。
十一、严格探视制度，限制探视人数；探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前后要洗手或卫生手消毒。
十二、病人转出、出院或死亡，应对床单元进行终末消毒。 十三、医疗废物处臵符合有关规定。
三十二、输血科医院感染管理及消毒隔离制度
一、设有清洁区和污染区，分区明确。 二、工作人员上岗衣帽整洁。 三、落实卫生部《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，加强临床用血管理。
四、严格试剂管理，所用试剂必须取得药品监督管理部门颁发的许可证，并建档登记。
五、每日紫外线照射消毒一次，每次1小时，并有记录；空气消毒机有消毒记录登记，每季度清洁记录。
六、储血冰箱每周清洁消毒1次，并有记录。
七、保持桌面、地面清洁，操作台、桌面和地面每日擦拭2次，有血液污染时用1000-1500mg/L含氯消毒液擦拭。
八、每季度对空气、医务人员手进行环境卫生学监测，每月对冰箱内壁进行致病微生物和霉菌监测，留存监测资料。
九、 一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。 十、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。
十一、医疗废物处臵符合有关规定。
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三十三、母婴同室医院感染管理及消
毒隔离制度
一、病区环境整洁，空气新鲜、无异味，根据季节温度不同，定时开窗通风，净化空气。室内温度保持在24℃～26℃，湿度保持在50%～60%。
二、落实手卫生，病室内设臵非手触式洗手设施、洗手图，配备清洁剂、速干手消毒剂。医务人员在接触母婴前后应严格洗手或手消毒。
三、病区母婴床、桌子、椅子、凳子、床头柜、病历夹、门把手、水龙头、门窗、用清洁的湿抹布，每天擦拭，一桌一抹布，当表面受到病源菌的污染时用含有效氯500mg/L消毒液擦拭，用后抹布用500mg/L含氯消毒液浸泡30min，悬挂晾干，干燥保存。病床每天要湿式清扫，一床一套。病人出院、转科或死亡后要及时对床单元进行终末消毒处理。
四、婴儿所用的被褥、衣物、尿布（建议使用纸尿裤）和浴巾等物品，必须经过灭菌处理后一婴一用，避免交叉感染。
五、母婴一方患有感染性疾病时，均应及时与其他母婴隔离。要按照传染病管理有关规定实施单间隔离，并采取相应消毒措施。尽量使用一次性物品，非一次性物品用后送供应室消毒处臵。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。感染性强的疾病，如脓疱疮、新生儿眼炎、鹅口疮等时应及时隔离。
六、患有皮肤化脓及其他感染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿的接触。 七、严格探视陪住制度。在感染性疾病流行期间，禁止探视。每次探视结束后，母婴室应开窗通风，并进行相应的清洁消毒。
八、一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。 九、医疗废物处臵符合有关规定。
三十四、医院感染多重耐药菌（MDRO）管理制度
包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶ESBLs)的细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌等。微生物实验室应加强对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。
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最新医院感染管理制度汇编
