最新医院感染管理制度汇编

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十一、医院消毒药械管理制度

1. 医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。 2. 医院感染管理科负责对医院消毒剂、消毒器械的购入、储存和使用进行监督、检查

和指导，对存在的问题及时向医院感染管理委员会汇报。 3. 医院感染管理科负责对消毒产品的临床作用进行监测。

4. 医院感染管理科负责检查消毒剂、消毒器械的证件是否齐全及是否在有效期使用。 5. 药剂科、设备处应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒剂、消毒器械的审定

意见进行采购，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求登记。 6. 医院自配消毒药剂，应按国家标准严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，

并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。感染管理科每半年抽查一次。

7. 使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药

剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素、贮存等，发现问题，及时报告医院感染管理科及相关科室，予以解决。感染管理科每季度检查一次。

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十二、医院消毒灭菌管理制度

1. 进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，注射器、针灸针、针头采用一人一

针一管，一用一灭菌。接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。 2. 根据物品的性质选择消毒、灭菌方法。

（1） 耐高温、耐湿度的物品和器材，可首选压力蒸汽灭菌；耐高温的玻璃器材、油剂

类和干粉剂等可选用干热灭菌。

（2） 不耐热、不耐湿，以及贵重物品，可选择环氧乙烷或低温等离子灭菌器消毒、灭

菌。

（3） 器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。 （4） 选择表面消毒方法，应考虑表面性质，光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射，

或液体的消毒剂擦拭；多孔材料表面可采用喷雾消毒法。

3. 选择使用经卫生部批准、具有批准文号的消毒药、械，并按照批准使用的范围和方

法使用。

4. 消毒剂的使用，应当按照生产厂家提供的说明书进行，说明书应有批准文号、有效

成分及其含量、配制方法、应用范围、使用浓度、作用时间、使用方法、注意事项、生产厂名、厂址、生产日期、批号、有效期等。

5. 医院感染管理科专职管理人员，应熟悉各类消毒剂的杀菌性能、特性、配制方法、

稀释方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影响杀菌效果的因素、熟悉消毒效果监测的基本技术，对医院使用中的消毒剂进行定期监测。 6. 根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌方法。 （1） 高度危险性物品，必须选用灭菌方法处理。

（2） 中度危险物性品，一般情况下达到消毒即可，可选用中水平或高水平消毒法。但

中度危险物性品的消毒要求并不相同，有些要求严格，例如内窥镜、体温表等必须达到高水平消毒，需采样高水平消毒法消毒。

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（3） 低度危险物性品，一般可用低水平消毒方法。或只作一般的清洁处理即可，仅在

特殊情况下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染时，必须针对所污染病原微生物的种类选用有效的消毒方法。

7. 根据物品上污染物生物的种类、数量和危害性选择消毒、灭菌的方法。 （1） 对受到细菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒）污染的物品，选用高水平消毒法或灭菌法。

（2） 对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体和病原微生物污染的物品，选

用中水平以上的消毒方法。

（3） 对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，可选用中水平或低水平消毒法。 （4） 对存在较多有机物的物品消毒时，应加大消毒药剂的使用剂量和/或延长消毒作

用时间。

十三、一次性使用医疗卫生用品

管理制度

1. 医院所用一次性使用医疗卫生用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。

2. 医院感染管理科认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。

3. 医院所购入一次性使用医疗卫生用品的生产厂家应具有中华人民共和国《医疗器械产品注册证》、《生产企业产品许可证》及《医疗器械生产/经营企业许可证》等相关证件。

4. 建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。采购部门每次购臵必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号与生产企业相一致。并查验每一批号产品的检验合格证、生产日期、产品标识和有效期，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期的中文标识。 5. 严格保管，医院设臵一次性使用无菌医疗用品

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库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20厘米，距墙壁≥5厘米。禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放至使用部门。 6. 在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，进口产品应有中文标识。

7. 临床科室使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有不洁等不得使用；使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，必须及时留取标本送检，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉及的一次性使用医疗卫生用品的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时报告医院感染管理科、药剂科以及该产品采购部门。 8. 医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

9. 一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院《医疗废物管理条例》规定处臵。严禁重复使用和回流市场。

10. 骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性医疗器械，须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，可追溯性。器材条形码应贴在病历上。

十四、手术室医院感染控制制度

1、工作人员

（1） 严格控制手术室内人员数量，私人物品不得进入洁净区，面部、颈部、手部皮肤

感染者不得进入手术室。上呼吸道感染者，如必须进入手术室时，应戴双层口罩。 （2） 凡进入手术室人员，必须更换手术衣裤、鞋、帽、戴口罩，头发、内衣领及袖边、

裤边不得外露；外出必须穿外出衣、鞋。手术完毕，衣裤、鞋等须放到指定地点。 （3） 手术室人员必须严格执行无菌操作技术。 2、清洁与消毒

（1） 手术室严格划分限制区、半限制区、非限制区，墩布及一切卫生用品要分开使用，

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并有明显标识。

（2） 每周彻底清洗手术间一次。室内物品全部用含有效氯250mg/L的消毒剂溶液擦拭。 （3） 每日用含有效氯250mg/L的消毒剂溶液擦拭器械车、升降台、麻醉桌、无影灯、

窗台等。保持地面、桌面、墙壁及手术间各种物品清洁，无尘，无血迹。非层流手术室每日照射紫外线2次，每次1小时。

（4） 手术完毕，及时打扫手术间桌面、地面，物品用含有效氯250mg/L~500 mg/L的

消毒剂溶液擦拭，并进行紫外线消毒。

（5） 每季对医务人员手进行生物监测一次，发现问题及时采取措施，再次复查。 （6） 无菌与有菌物品分开放臵。无菌物品专室或专柜保存，并有明显灭菌标识及灭菌

日期。无菌物品一经开封不得超过24小时。干式无菌持物钳有效时间为4小时，并注明开封时间。

（7） 手术间使用原则为先做无菌手术，后做污染手术，特殊感染手术应在专用手术间

进行。手术开始后，各手术台一切物品不得交叉使用。

（8） 手术台上的各种物品必须一用一灭菌（压力蒸汽或环氧乙烷），使用前必须经两

人核查灭菌日期和灭菌标识。 （9） 手术室平车内外不得交叉使用。 （10）凡污染敷料、废弃组织等应放臵在黄色防渗漏塑料袋内，按《医疗废物管理办法》

处理。

3、特殊感染手术预防控制措施

（1） 特殊感染患者手术（特殊感染指朊毒体，气体坏疽及不明原因的传染病病原体），各科室应提前与手术室联系，并在手术通知单上注明感染名称，严密隔离，合理安排手术。

（2） 手术间挂隔离标识，门口备隔离鞋套。 （3） 严禁参观手术。 （4） 手术人员要穿手术鞋套（必要时穿一次性手术衣，戴双层手套），不得随意出入

手术间，室内外设两名巡回护士，所需物品均由室外护士传递。 （5） 术后物品的处理原则：选用敏感的消毒液；先消毒，后清洗、灭菌。 ○

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