医疗和护理文件记录教案

由天下分享时间：2025/3/21 6:36:41 加入收藏我要投稿点赞

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授课教师 xxx 技术职称护师课程名称护理学基础理论、PPT 授课日期 2020-09-20 授课年级护理本科授课方式章节课题教学目的第二十二章、医疗与护理文件记录学时数 1学时 1、了解医疗与护理文件记录的重要意义 2、掌握医疗护理文件的记录和保管要求，体温单的规范书写主要内容标（出Δ教学重点：体重1.掌握医疗护理文件的记录和保管要求现点教2.熟练掌握体温单的记录学与大难★教学难点：纲点，★掌握并熟练运用所学知识进行体温单的规范书写）教学方课堂理论讲授、提问、讨论、举例、PPT，课后作业练习巩固法Δ 复习题第 1 页共 3 页

课后2. 何谓体温单？为什么在患者住院期间要将体温单排列为病历的首项？思考如何在体温单上记录生命征的值？ 3. 图表分析，举一反三 1. 简述医疗和护理文件的有何意义？在书写与保管上有哪些要求？教学效果目标 1. 按本节课的教学进度进行，无拖课现象，过程顺利。 2. 教学内容严格按照教科书进行，并有机地联系临床教学，效果明显。 3. 总体授课效果：同学初步掌握重点，听课效果比较满意。

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时间 7min 教学内容、过程第二十二章医疗与护理文件记录 1、开场语+5W1H分析法 2、医疗与护理文件(what)的是指病人在住院期间，护理人员对其进行观察、治疗、护理的扼要记载，是病历的组成部分之一。第一节医疗与护理文件记录、保管要求一、护理文件记录的意义（Why）（一）沟通信息护理文件记录的最主要目的是为各班医护人员提供病人的各种信息，以此达到医护人员之间、医护人员与病人之间的互相沟通的目的，维持护理的连续性、完整性。（二）评估病人通过记录获得病人的第一手资料，为护理计划、治疗方案的制定与调整及明确诊断提供动态依据。（三）科研完整的护理记录是护理科研的重要资料，对追溯性的研究更有参考价值。同时为一些疾病提供了统计学方面的原始资料，是卫生机构制定施政方针的重要依据。（四）教学资源一份标准、完整的护理记录可供护生参考学习。（五）考核护理记录可在一定程度上反映一个医院的护理服务质量、学术及技术水平，它既是医院护理管理的重要信息资料，又是医院等级评定、护理人员考核的参考资料。（六）法律依据护理记录属合法文件，为法律认可的证据。它反映的是病人在住院期间接受治疗护理的具体情形，在法庭上可作为医疗纠纷、人身伤害、保险索赔、犯罪刑案及遗嘱查验的证明。 3min 示例提问二、医疗与护理文件记录的要求(how) 记录必须及时、准确、完整、内容简明扼要，医学术语应用确切、字迹清晰、端正，不能滥用简化字，若有写错，应在错误处划线，以示删除，并签名，不可任意涂改或剪贴、眉栏、页码填写完整，格式规范，记录者签全名，以明确职责、白班、夜班的护理文件分别用蓝、红钢笔记录。 2min 三、医疗与护理文件的保管要求(how) 各种护理文件按规定放置，记录或使用后必须放原处、保持护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散及丢失、患者及家属不得翻阅和擅自将护理文件带出病区。第 2 页共 3 页

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（二）出院（转院、死亡）后病案排列顺序 1．病案首页 2．住院证（死亡者加死亡报告单） 3．出院或死亡记录 4．入院记录 5．入院病历 6．病程记录 7．入院护理评估单； 8．辅助诊断检查报告单 9．护理记录文件 10．病案首页 11．医嘱单 12．体温单 2 min 四、医疗与护理文件的排列顺序（一）住院期间病案排列顺序 1．体温单（按时间先后倒排） 2．医嘱单（按时间先后倒排） 3．入院病历 4．入院记录 5．病程记录 6．入院护理评估单 7．护理记录单 8．会诊单 9．各项签字单 10．辅助诊断检查报告单 11．病案首页 12．住院证 13．门诊病案 (where) 18min 第二节医疗与护理文件的记录一、体温单 (※、▲)→5WIH分析 Why 用于记录病人体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术、分娩、转科或死亡时联系前面所间；大小便、出入量、血压、体重等情况。住院期间体温单排列在病历的首页。学的T、BP、P、（一）用蓝钢笔填写眉栏各项（二）在40℃～42℃之间相应时间栏内用红笔纵行填写入院、手术、分娩、转科、出院和死R、排泄等章节，温故知新用新，信亡时间（示例）。填写时间应用24h时间制，如入院于十四点三十分。（三）体温、脉搏、呼吸、血压的绘制（正常值现场提问、异常值的记录，要求知其意也能以息点多知识量庞大，以临床图表举图反推之，提供临床图表，现场考察） 1. 大便次数每24h记一次，记前一日的大便次数，如未解大便记“0”。大便失禁或人工肛门例、展示为主，重者用“※”表示，灌肠符号用“E”表示，1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无大便。在掌握、实践。 11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。示例提问3 2/E 2. 尿量记录前一日的总量。 3. 出入量记录前一日的出入总量。 4. 体重以千克计算填入。新病人要记录体重，住院病人每周记录体重1次。 5. “其他”栏作为机动，根据病情需要填写。 6. 用阿拉伯字填写页码。结束语： 1、小结护理文件的记录的意义和保管、书写的基本要求 2、布置作业：手绘一张完整、符合护理文件书写要求的体温单，说明具体要求。 3、预告下节课内容，告知同学做好预习功课。

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